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MARCO HISTÓRICO Y FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA

Dr. Alberto Marin

  •  INTRODUCCIÓN

La cirugía es formalmente una práctica en la que la mano ( del griego "quiros") aparece como un ingrediente esencial del acto quirúrgico.

La operación es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de lo posible, que la inevitable agresión sea minimizada al máximo (angustia, respuesta biológica: dolor, hemorragia, infección,) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos.

En su historia, la cirugía y la sociedad se han ejercido una influencia mutua (esta situación persiste actualmente). Es por ello por lo que la intervención quirúrgica exige una continua reflexión, acerca de lo que el médico cirujano ha hecho en cada momento histórico y las razones para ello.

 

  • MARCO HISTÓRICO DE LA CIRUGÍA

  1. PREHISTORIA

La historia de la cirugía es tan vieja como la vida del hombre sobre la tierra, siendo el acto quirúrgico el más antiguo de los procedimientos terapéuticos.

El hombre primitivo frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y así inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles (Fig. 1).

libro_24_01.jpg (75808 bytes)Durante millones de años, se comportó así hasta el hombre de Neandertal; éste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretándolo como algo de carácter mítico - mágico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio será contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina.

Debido a la división entre causas externas e internas de enfermedad, la clase médica, que surgiría siglos después, concedió a la cirugía el quehacer sobre lo externo (accesible mediante actos manuales), otorgando al deber médico el conocimiento de lo interior (desconocido).

  1. EL MUNDO CLÁSICO

El mundo clásico despreciaba el trabajo manual y así la medicina galénica era conceptista y filosófica . El propio Galeno, al convertirse en Roma en médico de la aristocracia, abandonó la práctica quirúrgica al considerarla propia de profesionales de condición inferior. Esta actitud fue constante en sus discípulos y seguidores durante siglos.

Las dos ramas del arte médico (cirugía y medicina) tomaron vías muy diferentes durante los mil años que siguieron. Con ello se había producido una separación entre la teoría y la práctica médica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedió menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca sabía leer ni escribir.

La cirugía, que había tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuyó el que se olvidara la anatomía, permaneciendo estancada con excepción del mundo árabe que la desarrolla posteriormnte.

  1. ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII

Ejercer la cirugía fue arriesgado, los operadores estaban poco preparados y excluídos de las aulas pues la cirugía no entra a formar parte de la educación médica en la Universidad. Así las cosas muchas veces operaban y luego escapaban.

libro_24_50.jpg (70217 bytes)Los cirujanos barberos, o de ropa corta (a diferencia de los médicos que llevaban ropa larga), son los que practican la cirugía en los pueblos(forúnculos, flechas, sangrías, arma de fuego, cauterización) . Van de ciudad en ciudad y suelen estar especializados en ciertos tipos de operaciones.(piedra vejiga, hernia, cataratas) (Fig. 2)

A todo esto, la iglesia (de gran influencia en el saber de cada momento) prohibe a los clérigos el ejercicio de la práctica quirúrgica y los médicos la imitaron cómodamente distanciándose aún más de la Cirugía.

Al final de la Edad Media alta dos hechos van a afectar el curso posterior de la cirugía: la invención de la pólvora y su aplicación en las guerras, y el renovado interés por el estudio de la anatomía.

  1. BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV

Durante los siglos XIII y XIV, la Cirugía no mereció gran respeto y la evitaban los médicos que se habían educado en las universidades, por entonces de reciente fundación por toda Europa. Sin embargo, del estancamiento que había sufrido la Medicina durante los siglos anteriores sólo se libró la cirugía que floreció gracias a la contribución de los árabes y en especial a la del cirujano cordobés Albucassis.

La influencia de la cirugía de Albucassis ,así como del levantino Al-Safra será decisiva para el desarrollo que en el siglo XIV experimenta la cirugía a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier (Fig. 4, Fig.5 y Fig. 6).

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La obra de Albucassis, traducida en 1150 en Toledo por Gerardo de Cremona, ejercerá una influencia enorme en el mundo médico cristiano, en especial sobre Rogerio de Salerno, Guillermo de Saliceto y en general sobre los médicos de Montpellier. Güy de Chauliac lo cita en su "Chirurgia Magna" más de 200 veces. Aún en el siglo XVI se hicieron dos nuevas traducciones al latín y también dos al griego y una al francés.

Sin embargo, resulta paradójico que el libro de Albucassis tuviese escasa influencia en la medicina árabe, exceptuando al alicantino-murciano Al-Safra. "El Tasrif" de Albucassis es como "El Kitab Al-Istiqsa" de Al-Safra, un libro dedicado exclusivamente a la cirugía.

En la España árabe, el médico era educado en la doctrina conceptista, filosófica y galénica. Gozaba de un status social elevado y se relacionaba con el poder económico y administrativo siendo preferido en aquellos medios al cirujano práctico.

Conforme crece la población rural el médico pasa de ser teórico a conocedor de la libro_24_08.jpg (43835 bytes)medicina diaria y práctica mientras que el médico docto se queda en las grandes ciudades. Esta población rural preferirá a este tipo de médico o cirujano, bien formado pero más práctico, más cercano y más accesible. No obstante junto a estos cirujanos médicos prácticos conviven charlatanes y curanderos quienes buscaban también su beneficio, engañando unas veces o dañando otras, como asevera el propio Al-Safra.

Al-Safra describe la cirugía como una de las artes más difíciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen:

"no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatomía, ni las utilidades de los órganos, limitándose a los cuadernos de notas engañosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos."

Critica el abandono de una anatomía sistemática, recordando que Albucassis estudió la anatomía como base sistemática de la Cirugía y el que exista un número abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen…

"el camino de la técnica adecuada salvo un médico de Valencia conocido por el Maestre Bernat"

Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos médicos, que simplemente:

"se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenían estas lesiones"

Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sería prohibirles legalmente el ejercicio de su profesión. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejercía al reclamar la necesidad de una buena formación médica y el control legalizado de la misma.

Pero Al-Safra, aún imbuido de la teoría galénica de los humores, representa también la reacción frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio práctico, que se venía desarrollando en los últimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al que había sido relegada la medicina quirúrgica por el desdén de los médicos especulativos.

Es muy probable que Al-Safra participase de un estado de opinión existente en el Reino cristiano de Valencia, en torno a la escasa preparación de los cirujanos y al daño que se le producía al enfermo. En relación con ello se puede constatar en el hecho de que en 1329 Alfonso IV (hijo de Jaime II) instaurase en el Reino de Valencia los "Furs" que incorporan una organización de vanguardia de la profesión médica. Entre otras cosas, introduce un examen previo a la autorización del ejercicio de la cirugía (Fig. 5).

  1. SIGLOS XV-XVIII

Es en este medio donde nace la cirugía moderna, que por ser nueva no se gesta en la Universidad. Se comienzan a abandonar prácticas al uso como al empleo de aceite hirviendo , se escribe en lengua vernácula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metódico (Fig. 7).

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libro_24_12.jpg (150919 bytes)La medicina del Barroco es una prolongación de la del Renacentismo sin progreso alguno. Sin embargo los avances en Anatomía, Fisiología y Patología posibilitarán el impulso que la Cirugía experimentará en el siglo XVIII.

En este siglo es cuando la imagen de la cirugía sufre un cambio radical en toda Europa. El cirujano estudia los síntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la indicación operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina quirúrgica o de las enfermedades con tratamiento quirúrgico que estudian en el cadáver (Fig. 8).

En la Ilustración gracias a la obra de J. Hunter la Cirugía se convierte claramente en una ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina basado en principios anatómicos, fisiológicos y patológicos, del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del enfermo.

Mientras tanto en España, dónde la cirugía sigue estando fuera de la Universidad ,se crean los Reales Colegios de Cirugía, al margen de la Universidad(Fig. 9).

  1. SIGLOS XIX-XX

Desde la perspectiva de la Cirugía conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo XIX.

En la primera mitad se produce la desaparición de las Academias y Reales Colegios, pasando la Enseñanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificación definitiva de médicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formación. Es en esta época cuando se constituye definitivamente la cirugía como ciencia, alcanzando su mayor nivel europeo en Francia e Inglaterra.

A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la práctica de Dupuytren se va constituyendo una Patología Quirúrgica con su clínica, sobre la base de la Anatomía Patológica. Ello justificará plenamente la acción terapéutica basada en hacer desaparecer la lesión extirpándola o restaurándola, mediante una técnica quirúrgica adecuada.

Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patología "externa" tradicionalmente quirúrgica, el modelo intelectual de toda investigación médica. Las lesiones situadas en las cavidades orgánicas continúan siendo sin embargo difícilmente accesibles a la Cirugía, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infección y la hemorragia.

libro_24_16.jpg (26241 bytes)El trabajo de Semmelweiss en 1861 (Fig.10) acerca de la "etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal" marca el inicio del principio antiséptico, que posteriormente amplían J. Lister con las pulverizaciones de a. fénico y E. von Bergmann con la introducción de la esterilización por vapor. Al desarrollo de la Cirugía aséptica contribuye Mickuliz con el uso sistemático de gorro y mascarilla, así como de guantes de algodón, posteriormente sustituídos por los de goma por Halstedt.

Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegará a controlar eficazmente la hemorragia quirúrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostáticas, que no son sino una evolución de las pinzas de A. Paré para extraer proyectiles.

libro_24_14.jpg (120040 bytes)El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinolisis de la sangre ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difíciles para el médico y para el paciente (Fig. 11).

libro_24_15.jpg (131389 bytes)La auténtica revolución en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etérea por inhalación, introducida en Cirugía por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante de C. Warren (Fig. 12). Posteriormente van apareciendo anestésicos menos tóxicos, mientras que se diseñan aparatos con circuitos cerrados para suministrarlos. Un acontecimiento trascendental en la historia de la Anestesia lo constituye la introducción de la intubación endotraqueal, que, iniciada por Trendenlenburg en 1871, no acabará de introducirse hasta el perfeccionamiento de la laringoscopia hacia 1930.

Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitirá, por analogía, desarrollar después métodos que liberan al organismo de su fisiología durante un período de tiempo determinado, lo que ampliará las posibilidades de la acción quirúrgica.

Tabla 1.
HITOS EN LA HISTORIA DE LA CIRUGÍA.( S.XIX – XX)

ANESTESIA

  • W.G. Morston (éter)
  • Trendelenburg (intubación endotraqueal)
  • Empleo de curarizantes.

ASEPSIA-ANTISEPSIA

  • Semmelweiss (inicio antisepsia)
  • Lister (ac. Fénico).
  • E. Von Bergmann (esterilización vapor)
  • Mickuliz (gorro, mascarilla y guantes de algodón).
  • Halstedt (guantes de goma)

HEMORRAGIA

  • Pinzas hemostáticas.
  • Conocimiento coagulación y fibrinolisis.
  • Descubrimiento de los grupos sanguíneos.
  • Inicio de las transfusiones.

CIRUGÍA DE CAVIDADES

  • Cirugía Digestiva à Billroth
  • Cirugía Endotorácica à Sauerbruch
  • Cirugía Cardiovascular à Rehn, Trendelemburg.
  • Neurocirugía à Broca, Von Bergmann.
  • Endocrinocirugía a Kocher, Cushing.

Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos.

El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la capacidad plástica de su serosa. Pioneros en este desarrollo son, junto a Billroth, entre otros: Payr, Mc Burney, Quenú y Mickulicz, cuyos nombres están unidos a técnicas quirúrgicas abdominales aún vigentes.

Sauerbruch con su cámara de hipopresión para contrarrestar la presión negativa intratorácica inició la cirugía endotorácica. Posteriormente y con la intubación endotraqueal su discípulo Nissen, así como Graham y Overholt desarrollan las técnicas quirúrgicas pulmonares. Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martín y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de la Cirugía cardiovascular. La Neurocirugía avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y Frazier, mientras surge la Endocrinocirugía con Kocher y Cushing (Tabla 1).

El progreso de la Cirugía la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creación de una Fisiopatología que infiera favorablemente en la evolución de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteración en la función que puede resultar beneficiosa. Ello le permitirá al cirujano actuar no sólo sobre la lesión orgánica sino sobre la función alterada.

Como se aprecia factores sociales, políticos y culturales han influido en la historia de la Cirugía, de ahí que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese desigual y con altibajos. Hoy el avance técnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo sobre la cirugía, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y más culta exige una cirugía de calidad contastada por los conocimeintos basados en la evidencia (Tabla 2).

Tabla 2
HISTORIA DE LA CIRUGÍA

PREHISTORIA

  • Imitación de los animales.
  • Separación lesiones externas e internas.

MUNDO CLÁSICO

  • Galeno
  • Cirugía à lesiones externas.
  • Medicina à lesiones internas.

ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII

  • Cirujanos barberos no formados.
  • La cirugía no se estudia en la Universidad.

BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV

  • Albucassis
  • Al-Safra
  • Médicos educados en las universidades.

SIGLOS XV-XVIII

  • Desarrollo cirugía moderna.
  • Barrocoà Avances en Anatomía, Fisiología y Patología.
  • Ilustraciónà J. Hunter convierte cirugía en ciencia.
  • Españaà Creación de los Reales Colegios de Cirugía.

SIGLOS XIX-XX

  • Enseñanza de la Cirugía en la Universidad.
  • Unificación de médicos y cirujanos.
  • Avances en:
    • Antisepsia.
    • Hemorragias.
    • Anestesia.
    • Cirugía de cavidades.

 

  • CARACTERÍSTICAS ACTUALES DE LA CIRUGÍA

Es obvio que la Medicina no es una ciencia exacta. En el hombre enfermo, considerado como individuo, existen numerosos procesos y mecanismos que en este momento no podemos medir: hay que reconocer que el estilo de vida, el componente psíquico y el medio ecológico pueden actuar como noxas patógenas y que no son fácilmente medibles.

La Cirugía tiene la tarea de curar al hombre. Si el cirujano quiere conseguir los objetivos que la sociedad exige, ha de tenerlos tan en cuenta como los factores medibles. En la actualidad, la cirugía se caracteriza por una serie de factores (Tabla 3) :

  • La cirugía trata las enfermedades quirúrgicas y estas son investigadas, incluso son prevenidas tanto por el médico como por el cirujano.
  • La cirugía tiene la responsabilidad social de asistir adecuadamente al hombre enfermo y para ello ha de ajustarse siempre a los principios de la técnica y al conocimiento científico actualizado.
  • Hoy dia la cirugía está en la medicina y viceversa, de manera que a veces es difícil de diferenciar. Un médico que no reflexione sobre la actividad quirúrgica que desarrolla, y eso significa filosofía, corre el riesgo de convertirse en un simple técnico.
  • La Cirugía, está ligada al desarrollo técnico lo que conlleva el peligro de que los aspectos humanos queden desplazados bajo la fascinación de ese progreso técnico. Podría decirse hoy que la Cirugía sin la técnica es inhumana, pero la técnica puede hacer a la Cirugía inhumana. Por eso hoy menos que nunca el médico- cirujano es un operador y de ahí que su labor no se limite sólo al quirófano. La actividad diagnóstico-terapéutica en la Sala y Consultas junto a sus pacientes, así como su control y seguimento forman parte inequívoca de su campo de actividad médica. A continuación se enumeran algunas de las nuevas técnicas de reciente utilización en cirugía:
  1. La eficacia de la Cirugía en los procesos endocavitarios ha hecho que aquella promocionase y participase en el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos como la arteriografía, la rectoscopia, la toracoscopia, el estudio de la coagulación sanguínea, etc., que en parte se han ido incorporando y perfeccionando posteriormente en otras disciplinas. Y sin embargo la Cirugía renueva continuamente la búsqueda y práctica de nuevos métodos de estudio diagnóstico.
  2. Pero además la cirugía entra a formar parte del proceso diagnóstico en diversas enfermedades internas, contribuyendo por ejemplo al diagnóstico causal de la colostasis, empleando la colangiografía, coledoscopia intraoperatoria o la ecografía peroperatoria pancreática. Por otra parte no sólo con la toma de biopsia ayuda al posterior diagnóstico anatomopatológico, sino que con la propia pieza quirúrgica posibilita un diagnóstico más exacto del estadiaje evolutivo de una neoplasia.
  3. En esta misma línea la Cirugía desarrolla programas de detección precoz (por ejemplo del cáncer de mama o de recto). La cirugía también tiene una actitud profiláctica como es el caso de la extirpación de pólipos intestinales por su posible degeneración.
  4. La Cirugía no se limita sólo a extirpar lesiones, sino también a corregir disfunciones. Así ocurre unas veces que una función anómala puede provocar una alteración morfológica. La Cirugía puede corregir esta función y conseguir la curación de las lesiones, como ocurre en el caso de la Esofagitis por reflujo.
  5. Otras veces interesa alterar la función normal en un sentido determinado para combatir indirectamente una lesión que en sí no es quirúrgica. Así la simpatectomía busca suprimir la función del simpático para permitir con ello una vasodilatación que mejore la circulación arterial periférica.
  6. Por otra parte la Cirugía puede corregir un sistema fisiológico alterado por una lesión. Así en la hipertensión portal describe el camino para tratar de bajar la presión en el sistema porta y así evitar las hemorragias por varices esofágicas.
  7. Incluso si la función de un órgano está gravemente alterada, evitaría bajo determinadas circunstancias su extirpación, y así en la hipertensión vasculorrenal por estenosis de la arteria renal intentará revascularizar el órgano mediante por ejemplo un bypass aortorrenal.
  8. Pero es más aún, durante todo el acto operatorio está presente el criterio funcional del médico - cirujano. En una tumoración del recto se tratará de preservar la función esfinteriana, sin prescindir de los principios onco - quirúrgicos.

 

Todas estas características las podremos observar, por ejemplo, en la cirugía oncológica, inmersa en todas las especialidades quirúrgicas. Aquella, se ocupa del tratamiento y no sólo de la operación de un tumor maligno, y en la planificación del concepto terapéutico ha de tener en cuenta no sólo los aspectos clínicos y oncológicos sino también las actividades terapéuticas conservadoras.

Tabla 3. CARACTERÍSTICAS ACTUALES DE LA CIRUGÍA.

1. Prevención e investigación de las enfermedades quirúrgicas.

2. Asistir adecuadamente al hombre enfermo.

3. Técnica subordinada al pensamiento creador.

4. El progreso técnico no debe desplazar a los aspectos humanos.

Por otra parte ha de estudiar continuamente el valor de procedimientos quirúrgicos limitados frente a otros más radicales, individualizando el acto quirúrgico en función no sólo del estadío tumoral sino del tipo de tumor. La exéresis del órgano canceroso obligaría a conseguir una sustitución funcional adecuada y posteriormente a establecer nuevas estrategias frente a la posible aparición de recidivas o metástasis.

 

Pero además ha de valorar la experiencia de nuevas modalidades terapéuticas junto a las quirúrgicas como pueden ser la radioterapia o quimioterapia pre o postoperatoria. Todo ello sin olvidar el estudio individualizado de la situación inmunológica de cada paciente mediante la determinación de la inmunidad celular y humoral. Como consecuencia de ello la Cirugía ha de estar presente en todo estudio oncológico prospectivo ya que la realidad de la intervención quirúrgica es decisiva para la curación o paliación del proceso tumoral.

El desarrollo experimentado por la Cirugía ha permitido que pueda decirse que no hay ningún órgano que no pueda ser tratado, aunque se aspira continuamente a mejorar resultados, mediante la modificación de técnicas y del tratamiento pre y postoperatorio. Pero una nueva fase de la Cirugía ha irrumpido en la escena terapéutica: cuando un órgano no pueda ser reparado se recurre a su sustitución parcial o total. En este sentido se intenta normalizar la función del órgano alterado. Se requiere de una estrecha cooperación con la bioingeniería, tratando de obtener materiales que provoquen la menor reacción biológica y tengan la mayor eficacia posible.

Mientras tanto el transplante de órganos va adquiriendo cada vez mayor importancia clínica. Los trasplantes de riñón, hígado y corazón forman parte de la rutina quirúrgica de muchos Centros hospitalarios mientras se afianzan otros como el de pulmón.

Surgen las especialidades quirúrgicas como cirugía endoscópica, laparoscópica, etc.Pero además de ello, hoy numerosas especialidades médicas practican la cirugía de alguna forma (radiología intervencionista, endoscopia cardiológica,...)

 

La Cirugía se encuentra actualmente en un proceso de transformación racional en el que la Cirugía a distancia, cirugía mediante ordenadores, cirugía endoscópica en tres dimensiones, bisturí de ondas magnéticas, por citar sólo algunos aspectos, están marcando el cambio.

Pero la CIRUGIA es hoy, no sólo diagnosticar y curar sino también prevenir, promocionar la salud y facilitar la rehabilitación socio-laboral de los enfermos operados.

  1. EL DIAGNÓSTICO EN CIRUGÍA

El diagnóstico es el primero y uno de los más importantes objetivos de la Cirugía. La relación estricta entre un diagnóstico correcto y la disminución de la morbilidad y mortalidad así lo certifica, y por eso el estudiante y el clínico deben tener un plan o un método que les sirva para enfocar eficazmente el diagnóstico de cualquier problema quirúrgico. Dicho plan tiene que ser simple, conciso y factible. Arrancará de los síntomas y signos que presenta el paciente, que son evidentemente la primera manifestación de cualquier enfermedad. Desde un punto de vista conceptual, podremos establecerlo en el siguiente orden:

1. Un correcto interrogatorio.

2. Una cuidadosa evaluación de los síntomas.

3. Un examen físico perfectamente dirigido.

4. Una consideración pertinente de los datos de laboratorio y de las exploraciones complementarias.

Si queremos avanzar correctamente en el proceso diagnóstico y comprender algo sobre la enfermedad de un paciente, tendremos que explicar el por qué de los signos y síntomas que se han recogido en la exploración clínica e instrumental y, previamente, en el interrogatorio. Al analizar estos hechos «reaccionales» podremos reconstruir un proceso por el estudio de sus interacciones. Buscaremos los mecanismos que posibiliten estos datos, y esto no es sino determinar la fisiopatología. Llegaremos desde la semiología a un indispensable «diagnóstico fisiopatológico».

Si seguimos, con un interrogatorio adecuado, el camino inverso al que sigue la enfermedad para organizarse, podremos conseguir la información necesaria para establecer un  «diagnóstico etiológico» quizás no fundamental para la terapéutica pero, desde luego, sí para la profilaxis.

Cuando se recoge la historia clínica, nos encontramos con un paciente en un momento determinado de su enfermedad: estamos en «sincronía». Pero los cuadros clínicos cambian en el tiempo, pues algunos de los síntomas desaparecen, otros se conservan y otros nuevos aparecerán. Los síndromes se desarrollan y tienen por tanto una significación «diacrónica», imprescindible de conocer y explicar en la patología quirúrgica.

En consecuencia, ante un síntoma determinado es obligado actuar, entre otros, en función de los siguientes parámetros:

  • fecha de aparición
  • características
  • forma de aparición, curso y duración
  • relación con otros síntomas y funciones
  • localización
  • exacerbaciones y remisiones
  • efectos de eventuales tratamientos
  1. RIESGO QUIRÚRGICO

Por «riesgo quirúrgico» entendemos la posibilidad de que el paciente sufra morbilidad o mortalidad en relación con la técnica quirúrgica o la anestesia que se le apliquen. Se trata de evaluar e intentar controlar las consecuencias de un determinado acto operatorio o anestésico, teniendo en cuenta que cirugía y anestesia implican «per se» la eventualidad de crear patologías específicas.

Los datos semiológicos, relacionados con el riesgo quirúrgico, quedarán establecidos en la historia clínica en dos apartados:

  1. Factores que asientan en el paciente sin relación directa con la patología que motiva la intervención:

La edad es, sin duda, el primer dato a tener en cuenta.

La obesidad es otro hecho que sistemáticamente debe figurar en la historia clínica quirúrgica. Está demostrado que en intervenciones abdominales la obesidad multiplica por cuatro el riesgo quirúrgico, por afectación de las funciones respiratoria y cardíaca.

Toda la semiología relativa a la enfermedad cardíaca y pulmonar debe ser muy cuidadosamente evaluada, con el concepto obligado de que ninguna exploración complementaria (ECG, radiografía de tórax, por ejemplo) puede substituir a la anamnesis y al examen físico del paciente.

La importancia del estado nutritivo de un paciente quirúrgico ha sido señalada desde hace décadas; la valoración de este parámetro debe realizarse durante la historia clínica y el examen físico.

La situación del sistema vascular periférico debe ser rigurosamente establecida durante el examen físico. La existencia de signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores supone un elevado riesgo de enfermedad tromboembólica y la obligatoriedad, en consecuencia, de establecer medidas preventivas.

  1. Factores derivados de la gravedad del proceso a operar.

Son los que derivan de la enfermedad, de la entidad a tratar quirúrgicamnete, de la localización o extensión,etc...

Ambos factores se complementarán con los derivados de la anestesia, acto quirúrgico, recuperación, cuidados intensivos etc. No directamente relacionados pero sí sumados al riesgo derivado de los datos semiológicos previos.

 

  • RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

La ley general de Sanidad, enumera una serie de derechos de los usuarios del sistema sanitario, entre ellos:

  1. "A la información sobre los servicios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso"
  2. "A que se dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento"

La relación médico-enfermo está basada en la confianza mutua que debe iniciarse desde la primera entrevista, así Laín Entralgo define el acto medico como "un hecho radicalmente social que establece una relación técnica y amistosa entre el médico, capaz de prestar ayuda, y el paciente, necesitado de recibirla.", es por lo tanto una relación basada en la confianza y la confidencia , lo que implica un respeto a la dignidad y a la autonomía del paciente.

De ahí, la relevancia que tiene en la consulta médica dedicar a cada paciente el tiempo necesario, lo que implica una proximidad interpersonal y una actitud de comprensión y ayuda. El paciente y los familiares tienen derecho a una información adecuada, que debe de ser lo más amplia y objetiva posible. Además tiene derecho a aceptar o no libremente el tratamiento propuesto. Al finalizar su estancia. el paciente o su familia debe de recibir el correspondiente informe de alta en relación con la asistencia practicada.

La ética medica que media todo acto médico se basa en cuatro principios fundamentales:

  • Autonomía: se debe de respetar el criterio de individualidad del individuo ( en este caso, del paciente)
  • Beneficencia: el bien no puede hacerse en contra de la voluntad de quien lo recibe, por ello este principio se subordina al de autonomía .Los valores del enfermo han de ser respetados.
  • No maleficencia: se basa en el principio de no hacer daño, o por lo menos extremar los beneficios y minimizar los posibles riesgos.
  • Justicia expresada como equidad: igualdad de oportunidades y trato igualitario, junto con el apoyo al más necesitado.

 

Desde luego, hoy no sirve ya aquel consejo de Hipocrates:

"Oculta al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas..."

Para regularizar y constatar la expresión de esta relación médico-paciente, se ha instituido el hábito del consentimiento informado de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, especialmente, en el caso de las intervenciones quirúrgicas o exploraciones especiales que conllevan riesgo. Este requisito es imprescindible salvo en determinadas situaciones previstas por la legislación: cuando la intervención sea de carácter urgente sin permitir demoras, cuando el paciente no esté legal o físicamente capacitado para tomar decisiones o cuando la no intervención suponga un riesgo para la Salud Pública.

  1. LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN LA CIRUGÍA ACTUAL

La confianza entre el médico y el ciudadano de hoy cada vez más culto e informado, se estimula cuando se le explica, en un lenguaje adaptado al paciente y a su entorno, la razón de la indicación operatoria, las alternativas terapéuticas, las complicaciones y los resultados previsibles, la evolución postoperatoria.

La formación ética del médico que practica una actividad quirúrgica está ligada al desarrollo técnico, lo que hace peligrar que los aspectos humano queden desplazados bajo la fascinación del progreso técnico.

La Cirugía se encuentra actualmente en un proceso de transformación racional en el que la cirugía a distancia, la cirugía mediante ordenadores, bisturí de ondas magnéticas, están marcando el cambio.

En esta medicina actual, tan tecnificada hay una gran carencia de comunicación de la que solo los médicos somos (o seremos) responsables. Otros factores que influyen son la masificación y la falta de tiempo, la carencia de formación en técnicas de comunicación en las universidades...

Estas carencias en la comunicación también repercuten sobre la capacidad de sanar o aliviar del médico, ya que una correcta relación entre ambos puede atenuar el temor, la ansiedad, la indefensión e incertidumbre.

Durante los últimos años se han producido cambios socioculturales que han repercutido de forma especial en la operación, como el coste sanitario, el envejecimiento de la población, una mejor percepción de la calidad asistencial por los ciudadanos y profesionales, así como un cambio de patologías.

  1. "A la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en instituciones sanitarias"

Una de las variedades del secreto profesional lo constituye el secreto médico, que obliga al profesional de la Medicina a no comunicar a nadie lo que haya visto o escuchado con ocasión del la ultima relación, mútuamente aceptada entre, médico y paciente. El secreto médico nace de la mutua confianza, de la libre entrega del enfermo al médico y conlleva responsabilidades. Si se hace pública la información se rompe el vínculo de relación establecido, lo que supone la violación de la privacidad y una falta de respeto a la condición humana.

No obstante son varias las actuaciones que permiten desvelar el secreto médico, como la denuncia de delitos, la declaración como testigo o perito, y la declaración de enfermedades infectocontagiosas. Además, la practica clínica cotidiana aporta situaciones en la que la actividad médica debe proyectarse en la colaboración con la justicia y, las autoridades mantenedoras del orden social.

La regulación legal del secreto médico en España se ha establecido por una orden del Ministerio de Sanidad que recoge las propuestas de los presidentes y consejeros de los Colegios Médicos de nuestro país y lo expuesto en el Código Deontológico.

Sydenham:

"finalmente el médico debe recordar que el mismo no está exento de la suerte común, sino que está sujeto a las mismas leyes de mortalidad y de enfermedad que los demás, y se ocupará de los enfermos con mas cariño y diligencia si recuerda que el mismo es su sufriente compañero".

  1. RESPONSABILIDAD LEGAL DEL MÉDICO

La actuación médica tiene atribuida una responsabilidad legal que, en los últimos años, ha acrecentado su interés tanto para los juristas, como para los médicos y los ciudadanos. Esta responsabilidad se materializa en forma de calificación de la actuación clínica en algunas ocasiones, como la «imprudencia punible de la actividad médico-quirúrgica» o «imprudencia temeraria», en diversas modalidades. Ello ocurre cuando o bien el médico no actúa según la «lex artis» o no es diligente para solucionar el problema, según un mínimo sentido común o pericia.

Tanto los profesionales de la judicatura, como los facultativos, vienen reclamando un adecuado marco legal para que la tipificación de las responsabilidades, la cuantía de restitución económica y la cualificación de los castigos y su motivación estén mucho más especificadas.

El cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, sean pacientes o médicos, es irrenunciable y está establecido en la Constitución española, por lo que no debe nunca implicar una alienación en la relación médico-enfermo, que ha de fundamentarse en la citada relación de mutua confianza.

 

  • METODOLOGÍA DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS QUIRÚRGICOS

El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) consiste en un resumen estadístico del alta hospitalaria, que incluye un paquete de datos relacionados con el paciente y el proceso asistencial, ofreciendo información básica sobre los procesos atendidos y proporcionando datos de gran utilidad para la gestión, tanto en el ámbito de cada hospital, como a nivel superior en organismos de gestión, planificación y evaluación.

La utilidad de este sistema en un Servicio de Cirugía puede resumirse en los siguientes apartados:

  1. Obtiene la estancia media bruta y la estancia media ajustada por casuística y por funcionamiento.
  2. Permite conocer el peso proporcional de la Cirugía, en el contexto de la actividad global del hospital.
  3. Permite comparaciones con los indicadores de otras especialidades.
  4. Facilita el conocimiento de la patología objeto de ingreso.
  5. Proporciona información sobre costes de cada proceso.
  6. Facilita información sobre la calidad con que se tratan las diversas patologías (tasas de reingresos, mortalidad, complicaciones, infecciones, ajustadas por GRD).
  7. Determina la casuística de un hospital entero.

Durante los últimos años se han producido cambios socioculturales y técnicos que han repercutido de forma especial en la operación. Estos son:

  • El incremento del Coste sanitario.
  • El envejecimiento de la población.
  • Una mejor percepción de la calidad asistencial por los ciudadanos y profesionales.
  • Un cambio de patologías.

Tabla 4

DATOS

INDICADORES

Nº camas

Ingresos internos

Nº altas

Nº sucesivas visitas

Nº interconsultas

Nº sesiones cex/mes

Nº interv. Prg. Anest. Gral.

Nº interv. Prg. Anest. Local

Nº interv. Urg. Anest. Gral.

Nº interv. Urg. Anest. Local

Total intervenciones

Horas quirófano prg.

Urgencias atendidas

Nº de ingresos

Nº estancias

Nº primeras visitas

Nº exploraciones cex

Nº consultas C.E.

 

 

 

 

 

Nº partes quirófano

Nº estancias prequir.

Urgencias ingresadas

Estancia media

% ocupación

Ind. Rotación

Relación SUC/1a

Minutos / consulta

Nº pacientes sesión cex

Horas / consulta

Nº pacientes / parte quirúr.

Minutos / intervención

Horas / intervención

% est. Preoperatoria

Est. Media prequirúr.

Presión de urgencias

 

  • CALIDAD Y ASISTENCIA QUIRÚRGICA

  1. LA CALIDAD ASISTENCIAL

El nivel de calidad de una Unidad Funcional o de un Servicio viene determinado por una correcta utilización de los recursos sanitarios, con el menor gasto y la máxima satisfacción tanto del paciente como del profesional de la Sanidad. Su valoración incluye dos aspectos fundamentales: establecer el nivel de calidad que se espera y controlar el nivel que se obtiene. Pueden distinguirse cuatro grupos de interesados en la valoración de la calidad de la asistencia hospitalaria: consumidores, profesionales, administrativos y gestores. Es posible que a veces los intereses de estos grupos sean diferentes e incluso, en ocasiones, contrapuestos.

El porcentaje de recidivas, la tasa de infecciones o de "supervivencias" constituyen un fiel reflejo de una práctica clínica cada vez mejor, asentada en bases científicas y encaminada a la consecución de estándares preestablecidos que muestran la calidad de un servicio quirúrgico. Sin embargo, se han detectado grandes variaciones en la calidad de la asistencia entre países, comarcas, regiones y hospitales.

 

  1. INDICADORES GENERALES DE CALIDAD ASISTENCIAL

Aspectos de interés quirúrgicos:

  • % De cirugía innecesaria.
  • % Infección cirugía limpia.
  • % Relación diagnóstico pieza quirúrgica - anatomía patológica.
  • % Concordancia clínico – patológica.
  • % Coincidencia de diagnósticos entrada – salida.
  • % Mortalidad global, corregida y por proceso.
  • % Eventraciones – evisceraciones.
  • % De reingresos.
  • % Indicadores específicos de cada proceso.

Los indicadores de calidad intentan medir el nivel de los servicios prestados en un momento concreto. La operatividad del estudio de los resultados en Cirugía depende de que los cirujanos sepan exactamente lo que están haciendo y conozcan qué efectos tienen sus intervenciones a corto y a largo plazo. Existe una serie de medios de evaluación de la calidad asistencial que ofrece el propio hospital como: las Comisiones hospitalarias de calidad, los indicadores de funcionamiento y rendimiento, los citados audits médicos o la autovaloración de las historias clínicas y de los seguimientos de protocolos. Algunos indicadores de calidad hacen referencia directa al funcionamiento de un Servicio quirúrgico determinado como, por ejemplo, cifras de mortalidad en determinados procesos o la tasa de infección en intervenciones quirúrgicas de la denominada cirugía limpia (tabla 4).

 

  1. EL CIRCUITO ASISTENCIAL

La creciente cobertura asistencial de la población se ha producido merced al desarrollo y expansión de dos tipos de estructuras básicas de asistencia sanitaria: los sistemas de Atención Primaria y los de Atención Especializada. Estas últimas están organizadas en nuestro país en torno a los Centros de especialidades y los hospitales, dotados de los recursos necesarios para la atención especializada en régimen de internamiento o ambulatorio.

 

En España existe un reglamento específico que regula la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales públicos, de acuerdo con los principios de la Ley General de Sanidad, así como una legislación autonómica complementaria.

Los hospitales mejor considerados en la actualidad tienen una vertiente quirúrgica muy importante, que se prevee que vaya en aumento en los próximos años.

El paciente suele ingresar en el hospital, fundamentalmente a través de tres vías: 1) desde Atención Primaria (ya sea por vía programada o a través de uno de los circuitos de atención programada, o del Servicio de Urgencias); 2) traslado desde otro centro; 3) de motu propio a través del Servicio de Urgencias. En cualquiera de estos supuestos, el paciente es atendido en la forma correspondiente ingresado o remitido a su médico de Atención Primaria.

La coordinación asistencial entre el hospital y el resto de las estructuras sanitarias es fundamental. Para ello, el paciente debe ser remitido desde Atención Primaria hasta el hospital mediante normas consensuadas y protocolos bien definidos. Cuando el paciente haya sido atendido será remitido a Atención Primaria con un informe de alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento (ver figura).

Una adecuada coordinación entre niveles ha de evitar la repetición de procedimientos diagnósticos y disminuir el retraso diagnóstico de procesos semiurgentes o una demora terapeútica. Ello puede facilitarse mediante protocolos comunes.

Paciente
Servicio de Admisión Primaria

Atención                                                        Documentación

primaria                                                                 clínica

Diagnóstico                                                           Evaluación,

Inicial                    Reuniones por centros             tratamiento

Indicación          Comunicaciones telefónicas        e indicación

Tratamiento     Visitas al Hospital de Médicos     procedente

                                 de atención primaria

Documentación                                                         Servicio

Clínica                                                                  especialista

Hoja de propuesta

Hospital – Servicio de Admisión

 

  • Cuestión planteada por el tutor a los estudiantes.

Contestar en la página Web, dirección jama9@prodigy.net.mx

  • ¿Cual cree debe ser la actitud médica frente a un paciente Testigo de Jehová que rechaza en una operación prevista una posible transfusión sanguínea?
  • ¿Cuál sería su actitud personal si fuera responsable de la indicación de aplicar la transfusión?
  • ¿En qué razonamientos se apoya o apoyaría?

 

 

Para mayor informacion,no dude en comunicarse con nosotros, estamos a su entera disposición y con la única intención de servirle mejor.

Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

Calles Plutarco Elías Calles # 1107 sur. Col. Nogales
Ciudad Juárez, Chihuahua. México
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