Hernias

 

Dr. Alberto Marin A.


HERNIAS

Una hernia es la saliente anormal de un saco revestido de peritoneo a través de la cubierta musculoaponeurotica del abdomen. La debilidad de la pared abdominal, congénita o adquirida en su origen, da lugar a la incapacidad de contener el contenido visceral de la cavidad abdominal dentro de sus límites normales.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

La antomia de la region inguinal se piensa esta descrita por capas de la pared abdominal, tal como lo son otras areas de la anatomia humana.

Capas de la pared abdominal a nivel del canal inguinal

Piel

Tejido subcutaneo

Fascia de Camper

Fascia de Scarpa

Fascia del oblicuo externo

Fibras del musculo cremasterico

Estructuras del cordon espermatico

Fibras del musculo cremasterico

Aponeurosis del Transverso abdominal

Fascia Transversalis

Tejidos Preperitoneales (grasa, vasos, nervios,   linfaticos, conducto deferente)

Peritoneo

    El abordaje laparoscopico utiliza el concepto de un marco en el cual se pone la malla que refuerza. El cirujano laparoscópico debe poder localizar y demostrar constantemente el ligamento de Cooper , el arco aponeurótico del abdominis transversus, y la zona iliopúbica. Estas estructuras sirven como los limites del marco. 

    El anillo inguinal profundo, el conducto deferente, los vasos espermaticos, y los vasos ilíacos externos son las referencias anatómicos importantes que se ven con frecuencia a través del peritoneo. Aunque se visualizan raramente, el cirujano debe también estar enterado de la localización exacta del nervio femoral, del nervio genitofemoral, y de los nervios cutáneos femorales laterales para reducir al mínimo el riesgo de los síndromes del atrapamiento del nervio.

    La región inguinofemoral es revestida por el peritoneo. El espacio preperitoneal es una cavidad óptica potencial que se puede establecer fácilmente por la disección con globo. Los tejidos laxos preperitoneales son limitados por el peritoneo y la fascia transversalis. El espacio preperitoneal contiene el tejido laxo adiposo, los vasos sanguíneos, el conducto deferente, y los nervios. Los vasos principales en la región inguinofemoral son la arteria y la vena ilíacas externas, que pasan bajo zona iliopubica a través del canal femoral. La arteria epigastrica inferior y la arteria ilíaca circunfleja profunda son ramas importantes de la arteria ilíaca externa. La vena ilíaca externa descansa intermedio y levemente posterior a la arteria ilíaca externa y recibe las ramas que son paralelas a los vasos arteriales. Las venas epigastricas inferiores son generalmente dos en número, corriendo a cualquier lado de la arteria.

    La rama arterial pubica de la arteria ilíaca externa cursa medialmente al canal femoral y entonces emite una rama con direccion inferior, la arteria del obturator, a través del ligamento de Cooper y continúa medialmente como la arteria corona mortis en la superficie cefalica del ligamento de Cooper.

    Varias estructuras en la región inguinal merecen la descripción y comentarios individuales. Se discuten estas estructuras debajo.

Canal Inguinal

    El canal inguinal del adulto es de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefalico al ligamento inguinal. El canal se extiende entre el anillo interno (inguinal profundo) y la abertura externa del anillo (inguinal superficial). El canal inguinal contiene el cordon espermatico o el ligamento redondo del útero. El canal inguinal se debe entender en el contexto de su anatomía tridimensional. El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefalico a caudal.

    El canal inguinal esta limitado superficialmente por la aponeurosis del oblicuo externo. La pared cefalica se compone del músculo oblicuo interno, del músculo traansverso del abdomen, y de las aponeurosis de estos músculos. La pared inferior del canal inguinal esta formada por el ligamento inguinal y el ligamento lacunar. La pared posterior (piso) del canal inguinal esta formada por la fascia del musculo transverso y fascia transversalis. El piso del canal inguinal es la estructura más importante del canal inguinal desde un punto de vista anatómico y quirúrgico.

    Los vasos epigastricos inferiores sirven como el limite superolateral del triangulo de Hesselbach. El limite medial del triángulo esta formado por la cinta del musculo recto anterior del abdomen, y el ligamento inguinal sirve como su limite inferior. Las Hernias que ocurren dentro del triángulo de Hesselbach se consideran hernias directas , mientras que el las hernias laterales al triángulo se denominan hernias indirectas. La descripción original del triángulo de Hesselbach definió el limite inferior como ligamento de Cooper. Los limites fueron modificados posteriormente, substituyendo el ligamento inguinal por el ligamento de Cooper, para permitir una identificación más fácil del área por los cirujanos que utilizan el abordaje anterior tradicional para la herniorrafia.

Aponeurosis del Oblicuo Externo

    La aponeurosis del músculo oblicuo externo esta formada por dos capas, una capa superficial y profunda. Junto con la aponeurosis bilaminar de los oblicuos abdominales y del transverso interno, forman la envoltura del rectos y, finalmente, la linea alba por la decusacion linear. La aponeurosis del oblicuo externo sirve como la limite superficial del canal inguinal y se refleja posteriormente en una manera curvilínea para formar el ligamento inguinal. El ligamento inguinal se extiende de la espina ilíaca superior anterior al tubérculo pubico.

Musculo Oblicuo Interno

    El músculo oblicuo interno sirve como limite cefalico(o superior) del canal inguinal. La porcion intermedia de la aponeurosis del oblicuo interno se funde con las fibras de la aponeurosis del transverso abdominal cerca del tubérculo pubico para formar el tendón conjunto. La incidencia de un verdadero tendón conjunto se ha discutido pero se piensa por la mayoría de los cirujanos que ocurre en menos del 10% de los pacientes.

Fascia Transversalis

    La fascia transversalis se considera ser la continuación hacia abajo del músculo transverso y de su aponeurosis. La fascia transversalis fue descrita por Cooper como si tuviera dos capas: "La fascia transversalis puede dividirse en dos porciones, una colocada poco antes de la otra...la porcion interna es mas delgada que la otra,...se levanta al tendón del músculo transverso en el lado interno del cordon espermatico y se une firmemente a la linea semilunar. Parece que el anillo interno no es una abertura circunscrita como el anillo abdominal externo pero es formado por la separación de dos porciones."

    El músculo transverso del abdomen se origina de la porción lateral de la zona iliopubica, de la cresta ilíaca, de la fascia lumbodorsal, y de la superficie interna del cartílago de las seis costillas más bajas. El margen libre más bajo de los arcos de este músculo con el músculo oblicuo interno sobre el anillo inguinal interno forman el arco aponeurotico del transverso del abdomen. La aponeurosis del transverso une generalmente el oblicuo interno a la envoltura del recto abdominal. Sin embargo, en aproximadamente 5% a 10% de casos, el arco aponeurotico del transverso se une a la aponeurosis del oblicuo interno para formar el tendón conjunto.

Tracto Iliopúbico

    La zona (tracto) iliopubico es una condensación fibrosa de la fascia endoabdominal que se presenta del arco iliopectineo e inserta en la espina ilíaca superior anterior y el labio interno del ala del ilio. La zona iliopubica se localiza posterior al ligamento inguinal. Esta estructura se arquea sobre los vasos femorales, componiendo una porción de la envoltura femoral. La zona iliopubica está situada en el limite inferior del anillo inguinal (profundo) interno. La inserción intermedia está a lo largo del limite superior de la rama del pubis y del tubérculo pubico y del ligamento de Cooper. 

    La zona iliopubic es una estructura extremadamente importante en la reparación de hernias femorales y en la reparación preperitoneal (abierta y laparoscopica) de hernias inguinales. La zona iliopubic lateral (lateral al anillo inguinal interno) sirve como el limite inferior debajo de la cual las grapas no se deben colocar durante una reparación inguinal laparoscopica de la hernia. Los nervios cutáneos y genitofemoral femorales laterales estan localizados inferiores a la zona iliopubic lateral.

Ligamento de Cooper

    El ligamento Cooper está situado en el aspecto posterior de la rama  superior del pubis y esta formado de periostio y de condensación fascial. El ligamento de Cooper es extremadamente importante en la reparación laparoscopica de la hernia así como la reparación de Mc VAY. 

Espacio Preperitoneal

El espacio preperitoneal contiene el tejido fino adiposo, los linfaticos, los vasos sanguíneos, y los nervios. Los nervios de interes específico para el cirujano de la hernia incluyen el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio genitofemoral. El nervio cutáneo femoral lateral se origina como raíz de L2 y de L3 y es de vez en cuando una rama del nervio femoral principal. El nervio cursa a lo largo de la superficie anterior del músculo ilíaco y debajo de la fascia ilíaca y debajo o a través del accesorio lateral del ligamento inguinal en la espina iliaca superior anterior. Una vista laparoscopica de la anatomía revela el nervio que pasa debajo o de vez en cuando a traves deltracto iliopubico lateral al anillo inguinal interno.

    El nervio genitofemoral se origina generalmente de L2, o de L1 y de L2, o de vez en cuando de L3. Desciende en frente del músculo del psoas y se divide en ramas genitales y femorales. La rama genital entra en el canal inguinal a través del anillo profundo, mientras que el rama femoral entra a la fascia femoral lateral a la arteria. Los vasos que atraviesan este espacio preperitoneal incluyen los vasos ilíacos externos, la arteria y las venas epigastric inferiores, la arteria del obturator, y la arteria corona mortis. La arteria y las venas epigastricas inferiores se ven a través del peritoneo y sirven con frecuencia como señales importantes para el cirujano laparoscopico. 

    El conducto deferente cursa a través del espacio preperitoneal de caudal a cefalico y de medial a lateral para entrar al anillo inguinal profundo.

    El tejido fino adiposo, conteniendo linfaticos, se encuentra en el espacio preperitoneal, y la cantidad de tejido fino adiposo es altamente variable. El ganglio linfatico de Cloquet está constantemente presente a nivel de la pared abdominal a lo largo del aspecto medial del canal femoral.

DIAGNOSTICO, CLASIFICACION, E INCIDENCIA

    Un paciente con una hernia de la ingle se presenta generalmente con la queja de un abombamiento en la región inguinal. El paciente puede describir dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento de la ingle. El dolor extremo relacionado con una hernia en ausencia de encarcelamiento y de compromiso vascular intestinal es inusual y debe levantar la suspicacia del cirujano de otra etiología del dolor. De vez en cuando, los pacientes se presentan con parestesias relacionadas con la irritación o la compresión de nervios inguinales por la hernia.

    Masas o abombamientos diferentes a las hernias pueden ocurrir en la región inguinal. La diferenciación de la hernia de la ingle de estas otras entidades se puede lograr generalmente por el examen físico. Una vez que se haya excluido la hernia, la determinación de la naturaleza de otras masas de la ingle puede implicar una evaluación más extensa. 

    El área inguinal se examina con el paciente de pie y de cara al Cirujano, quien está sentando en una silla. La inspección visual de la ingle revela con frecuencia una pérdida de simetría en el área inguinal o un abombamiento discreto. Pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva o la tos puede acentuarse el abombamiento, haciéndo la hernia claramente visible. Las yemas de los dedos entonces se colocan en la pared abdominal sobre la región inguinal, y se pide el paciente repetir la maniobra de Valsalva. Una yema del dedo entonces se coloca en el canal inguinal, y se repite la maniobra de Valsalva. Un abombamiento que progresa de una direccion lateral a medial contra la yema del dedo es más consistente con una hernia indirecta. Un abombamiento que progresa contra el dedo de lo profundo a lo superficial en el piso del canal es más consistente con una hernia inguinal directa.

     La diferenciación entre las hernias indirectas y directas a la hora de la examinación no es esencial, porque ambos tipos se pueden reparar con el mismo abordaje. Un abombamiento debajo del ligamento inguinal es consistente con una hernia femoral y se debe distinguir de una hernia inguinal a la hora de la examinación. Entonces se examina al paciente en la posición supina, repitiendo los pasos usados durante la examinación de pie. Una masa de la ingle descrita por el paciente pero no demostrada en la examinación puede llegar a ser palpable o visible después de tener al paciente caminando o de pie durante un período del tiempo. Infrecuentemente, es necesario pedir al paciente que regrese posteriormente para poder reexaminar la ingle.

    Una hernia incarcerada puede ser reducida manualmente en muchos casos. La presión apacible en la masa hernial hacia el anillo inguinal, generalmente con el paciente en la posición cabeza-baja (de Trendelenburg), es generalmente eficaz. 

 Si la masa esta tensa y la presión causa dolor, agentes analgésicos apropiados se pueden administrar para aliviar el malestar mientras que se repite el procedimiento. El intestino Gangrenoso raramente se puede reducir con este método, y los pacientes con sospecha deben ser seguidos para buscar el desarrollo de signos peritoneales. La reducción en masa, o la reducción del saco entero de la hernia con el intestino restante incarcerado dentro del saco, es también un caso inusual pero se ha divulgado que ocurre. Cualquier tentativa de reducir una hernia incarcerada se debe abandonar antes de traumatizar las visceras incarceradas. La inhabilidad de reducir manualmente la hernia incarcerada hace necesario la operación inmediata.

 

Diagnostico diferencial de las masas de la ingle

Hernia Inguinal

Hernia Femoral

Adenitis Inguinal

Testiculos Ectopicos

Lipoma

Varicocele

Hematoma

Absceso del Psoas

Adenitis Femoral

Hidrocele

Linfoma

Tuberculosis

Neoplasia Metastasica

Epididimitis

Torsion Testicular

Aneurism o pseudoaneurisma Femoral

Quiste Sebaceo

Hidradenitis de glandulas apocrinas inguinales

 

Clasificacion de Hernias Inguinales

    Existen numerosos sistemas de clasificación para las hernias de la ingle.  Su propósito es proporcionar un lenguaje común para las comunicaciones del médico y permitir comparaciones apropiadas de opciones terapéuticas. Un sistema de clasificación simple y extensamente usado de las hernias de la ingle es la clasificación de Nyhus. Permite descripciones constantes de las hernias de la ingle y puede servir como guía para la selección de abordajes técnicos. 

Clasificación de Nyhus de la hernia de la ingle

Tipo I: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)

Tipo II: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados

Tipo III: Defecto de la pared posterior

  A. Hernia inguinal directa

  B. Hernia inguinal indirecta -- el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en  pantalón).

  C. Hernia Femoral

Tipo IV: Hernia Recurrente

  A. Directa

  B. Indirecta

  C. Femoral

  D. Combinada

    Aproximadamente 700.000 herniorrfias inguinales se realizan como procedimientos de paciente ambulatorio (no internado) cada año. Según datos del centro nacional para la estadística de la salud, las cinco operaciones quirúrgicas principales más comunes realizadas por los cirujanos generales en 1991 eran la hernia de la ingle (680.000), colecistectomia (571.000), lisis de las adherencias peritoneales (339.000), apendectomia (255.000), y reseccion parcial del intestino grueso (220.000). 

  • Aproximadamente 75% de todas las hernias ocurren en la región inguinal.

  • 50% de las hernias son aproximadamente hernias inguinales indirectas, y 24% son hernias inguinales directas. Las hernias Incisional y las hernias ventrales explican aproximadamente 10% de todas las hernias, y las hernias femorales son el 3%; las hernias inusuales explican el 5% a 10% restante.

  • La extensa mayoría de las hernias ocurren en varones. 

  • La hernia más común de varones y de mujeres es la hernia inguinal indirecta.

  •  Las hernias femorales ocurren con mucho más frecuencia en mujeres que en varones. 

  • Veinticinco por ciento de varones y solamente 2% de mujeres desarrollarán hernias inguinales en el curso de su vida.

  • Las hernias ocurren más comunmente en el lado derecho que el  izquierdo.

CAUSAS DE HERNIA INGUINAL

    Los factores que conducen al desarrollo de una hernia se dividen tradicionalmente en dos categorías: orígenes congénitos y defectos adquiridos. Los factores congénitos son responsables de la mayoría de hernias de la ingle.

    La falta de obliteration del proceso vaginal es el factor primario que conduce al desarrollo de una hernia inguinal indirecta. Se documentan la prematurez y el peso bajo del nacimiento como factores de riesgo significativos.

    Las anormalidades congénitas, tales como deformidades pélvicas o extrofia de la vejiga urinaria, pueden causar las anormalidades del canal inguinal, conduciendo a la formación de hernia inguinal indirecta. En casos raros, las deformidades o las deficiencias congénitas del colágeno pueden causar el desarrollo de hernias inguinal directas. 

    Las hernias directas se atribuyen las tensiones y esfuerzos durante la vida. El esfuerzo intenso al orinar o defecar, la tos, y el levantar objetos pesados han estado implicados como factores causantes, conduciendo al trauma y al debilitamiento del piso inguinal.

    Varios factores biológicos e intracelulares se asocian de cerca a la formación de la hernia. Una disminución del contenido de la hidroxiprolina, el componente principal del aminoácido del colágeno, en la aponeurosis de pacientes con hernias de la ingle se ha demostrado. La proliferación anormal de los fibroblastos cultivados de la envoltura anterior del rectus de pacientes con hernias de la ingle también se ha demostrado. Además, la ultraestructura del colágeno de la envoltura del recto abdominal contiene microfibrillas irregulares en pacientes con hernias directas. La lectura del colágeno extraído de la envoltura del recto ha demostrado una capacidad alterada para la precipitación y un cociente reducido de la hidroxiprolina, sugiriendo la hidroxilación deteriorada de la actividad de la oxidasa de lisina. La síntesis de la hidroxiprolina, y por lo tanto del colágeno, fue demostrada que es inhibida.

    Una asociación entre el tabaquismo y hernias de la ingle se ha demostrado. Con el uso de un producto del fibrinopeptide producto de le degradacion del fibrinógeno, la evidencia de la actividad libre, activa, desatada de la elastasa de neutrofilos se ha detectado en el plasma de los fumadores de cigarrillos. Los niveles de la actividad elastolitica del suero que circulaba se han demostrado ser perceptiblemente mayores que lo normal en los pacientes con herniacion directa que fuman. Las hernias de la ingle se han demostrado que ocurren con más frecuencia en fumadores que en los no fumadores, especialmente mujeres. 

    El proceso multifactorial de la cicatrizacion de las heridas proporciona muchas pistas a la etiología de la hernia de la ingle. Se sospecha, pero no se prueba, que la desnutricion  y la deficiencia de vitaminas conduce al debilitamiento de las capas de resistencia  y disminucion del contenido de colágeno, que pueden conducir a la formación de la hernia. La edad avanzada y la enfermedad crónica son factores de riesgo asociados al desarrollo de hernias. La actividad y el atletismo físicos vigorosos también se han propuesto como tensiones crónicas que pueden conducir a la formación de la hernia. La herniografia se ha utilizado para demostrar clínicamente hernias ocultas en los atletas que se presentan con dolor de la ingle.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

    La reparación quirúrgica de una hernia de la ingle puede ser simple, pero en algunos casos, la distorsión y la atenuación de la anatomía normal proporcionan un desafío técnico extremo. Aproximadamente 100.000 hernias recurrentes se presentan cada año, sugiriendo la necesidad de la precisión técnica, un conocimiento del potencial para el debilitamiento progresivo de tejidos, y la necesidad de una amplia experiencia individual de los cirujanos.

Las hernias inguinales se deben reparar quirúrgicamente después de diagnosticarse por el examen físico. Raramente, las circunstancias extenuantes hacen a un médico aconsejar contra la reparación quirúrgica. Una enfermedad terminal, un paciente inmunosuprimido, o extremadamente viejo puede caer en la categoría de los que deban ser seguidos sin la corrección operativa. La historia natural de la hernia de la ingle es un aumento progresivo y de debilitamiento, con el potencial para el encarcelamiento y la obstrucción del intestino y el compromiso subsecuente de la fuente vascular al intestino (estrangulación), conduciendo al infarto intestinal. Las hernias no se resuelven espontáneamente ni mejoran con tiempo. Usar un braguero no cura una hernia. La reparación de una hernia de la ingle puede ser planeada electivamente a menos que el encarcelamiento o la estrangulación estén presentes.

    La reparación abierta de la hernia se comienza con una incisión curvilínea aproximadamente dos traveses de dedo sobre el ligamento inguinal. La curva de la incisión debe seguir las líneas de Langer. La disección se lleva a través de los tejidos finos subcutáneos, y se incide la fascia oblicua externa. El cuidado se debe tomar para evitar dañar el nervio ilioinguinal y los nervios iliohipogastricos, que proporcionan la inervación cutánea de la piel del abdomen, del pene, y del escroto más bajos. El cordón espermatico es movilizado colocando un dedo alrededor de las estructuras del cordón a nivel del tubérculo pubico.

    La movilización lateral al tubérculo púbico del cordón espermático puede causar la identificación incorrecta de los planos del tejido laxo y el resultado en la interrupción del piso del canal inguinal, con daño a la fascia transversalis.


Las fibras musculares cremastericas del cordón espermático se dividen y se separan de las estructuras subyacentes del cordón. El saco de la hernia se diseca cuidadosamente liberandolo de las estructuras adyacentes del cordón y se despeja al nivel del anillo inguinal interno. El saco de la hernia se abre y se examina para el contenido visceral. El cuello del saco se liga-sutura a nivel del anillo interno, y se suprime el exceso del saco. Las opciones para la reconstrucción del piso inguinal son numerosas, y varios de los abordajes más populares se describen a continuación.

Reparación de Bassini

    El procedimiento de Bassini y sus modificaciones se utilizan con frecuencia para las hernias inguinal indirectas y las hernias directas pequeñas. El tendón conjunto del transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal (de Poupart).

    La operación clásica de Halsted-Ferguson difiere un poco de la reparación de Bassini, a excepción del manejo de la fascia oblicua externa. La aponeurosis del oblicuo externo es imbricada, con la capa medial traslapando la capa lateral. La técnica de Halsted I trasplantó la cuerda espermatica externa al cierre de la fascia oblicua externa. El procedimiento de Halsted II volvió las estructuras del cordón espermatico a su localización anatómica normal.

Reparación de McVay (del ligamento de Cooper)

    La operación del ligamento de Cooper (McVAY) es una reparación popular para la corrección de hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales. Es esencial identificar claramente el ligamento de Cooper y el arco aponeurotico del transverso del abdomen. El tendón conjunto se sutura al ligamento de Cooper desde el tubérculo pubico lateralmente al canal femoral. El canal femoral debe ser estrechado al usar este abordaje para la corrección de una hernia femoral. La reparación es continuada a el nivel del canal femoral haciendo una transición del ligamento de Cooper anteriormente de modo que el tendón conjunto se suture al ligamento inguinal más allá del canal femoral. El anillo inguinal interno se reconstruye con laxitud adecuada para permitir el paso de la extremidad de una pinza de kelly adyacente a las estructuras del cordón. 

Reparación de Shouldice (Canadiense)

    La reparación (canadiense) de Shouldice acentúa una reparación de múltiples capas, imbricandoel piso del canal inguinal con suturas continuas. El abordaje de Shouldice estimula la pérdida preoperativa de peso, el uso de anestesia local, y la prueba intraoperatoria de la reparación por la realización del paciente de la maniobra de Valsalva. Los autores de la reparación de Shouldice han divulgado tasass muy bajas de recidiva con series grandes de pacientes. 

Reparación de Lichtenstein (Libre de Tensión)

    Una de las técnicas de herniorrafia abiertas más comúnmente realizadas es la reparación tensión-libre (de Lichtenstein) popularizada por Irving L. Lichtenstein y colegas. Lichtenstein enfatizó la carencia de lógica en la reparación de una hernia colocando juntos tejidos  atenuados bajo tensión. Berliner propuso que la " ausencia total de la tensión en la línea de la sutura es la condición sine qua non para la reparación (de la hernia). " Lichtenstein demostró que una hernioplastia libre de tensión realizada con el refuerzamiento con malla del piso inguinal disminuye perceptiblemente la tasa de recidivas.

La reparación de Lichtenstein se realiza rutinariamente en un paciente no internado (ambulatorio) mediante anestesia local. Una parche de malla de Marlex se sutura al tejido fino aponeurotico que cubre el hueso pubico, con la continuación de esta sutura a lo largo del borde del ligamento inguinal (de Poupart) a un punto lateral al anillo inguinal interno. El borde lateral de la malla se corta para permitir el paso del cordon espermático entre los extremos seccionados de la malla. El borde cefalico de la malla se sutura al tendon conjunto, con el borde oblicuo interno traslapado por aproximadamente 2 centímetros. Las dos colas del borde lateral de la malla se suturan juntas, incorporando el margen del ligamento inguinal justo lateral al nudo de la terminación de la sutura más baja. 

Lichtenstein estimuló a sus pacientes que reasumieran actividades rápidamente. Los resultados excelentes han sido alcanzados por quienes  han adoptado la técnica de Lichtenstein. La técnica de Stoppa y la técnica del plug-and-patch se basan en principios similares usando la malla prostética sin tensión. 

Reparación Laparoscópica de Hernia Inguinal

    El uso del laparoscopio en la reparación de las hernias de la ingle ha agregado una dimensión excitante y altamente polémica en la herniorrafia. El laparoscopio permite que el cirujano visualice el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas. Las tentativas tempranas en la reparación laparoscopica de hernias inguinales dieron lugar a tasas excepcionalmente altas de recidivas, pero éstas reparaciones tempranas fueron realizadas en una manera no ananatomicas.


    Las técnicas populares actuales para la reparación laparoscopica de la hernia incluyen la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y el abordaje totalmente extraperitoneal (TEPA). La reparación actuaal de la hernia es similar en ambas técnicas. La diferencia principal entre TAPP y TEPA es la manera de la cual el acceso al espacio preperitoneal se alcanza. TAPP utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior. TEPA proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal. La incisión de la piel se hace en la región periumbilical, y la disección se lleva al nivel de la envoltura del recto. Se entra la envoltura del recto, y un disector de globo se coloca a lo largo de la superficie anterior de la envoltura posterior del recto y se avanza al nivel del pubis. El globo entonces se infla, de tal modo creando una cavidad óptica en el espacio preperitoneal y permitiendo que los trocars adicionales sean colocados en esta cavidad sin atravesar el peritoneo. Una cavidad idéntica se puede crear por la disección roma, que es menos costosa pero más lenta, más aburrida, y menos precisa.

    La reparación laparoscópica de la hernia se basa en el acercamiento preperitoneal introducido por Cheatle, Henry, Nyhus, Stoppa, y Read. Los principios del hernioplastia libre de tensión popularizados por Lichtenstein también se incorporan en la reparación laparoscopica de la hernia. La publicación de los resultados de disecciones cadavéricas realzó la comprensión del cirujano laparoscopista de la anatomía preperitoneal. Una malla prostética se asegura a la pared inguinal posterior constantemente sobre las estructuras anatómicas. Medial a los vasos epigastricos inferiores, la malla se asegura al ligamento de Cooper, al ligamento lacunar, a la musculatura posterior del recto, y al arco aponeurotico de los abdominis transversus. Lateralmente, la malla se une a la extensión lateral del arco aponeurotico del transversus y al borde superior del tracto iliopubico.

    Las grapas no se deben colocar debajo del tracto iliopubico lateral debido a lesión potencial al nervio genitofemoral y al nervio cutáneo femoral lateral en esta región. El sujetar con grapa también se evita en el área triangular inferior al anillo inguinal interno, llamado el triángulo de la muerte o del dolor. El triángulo es confinado por el ductus deferente medialmente y los vasos espermaticos lateralmente en el varón. El ápice del triángulo está en el nivel del anillo inguinal interno. Están situados entre el ductus deferente y los vasos  espermaticos la arteria y la vena ilíaca externa y el nervio femoral. La arteria del obturator esta colocada medialmente al triángulo de peligroso pero debe también ser evitada al asegurar la malla al ligamento de Coper 

    Numerosas modificaciones de las técnicas TAPP y TEPA se han introducido. La mayoría de estas modificaciones son de menor importancia y se relacionan sobre todo con el tamaño o la configuración de la prótesis de malla. Una modificación innovadora y cada vez más popular que se ha utilizado sobre todo en hernias recurrentes es la herniorrafia laparoscopica de doble-refuerzo . La técnica doble-refuerzo es realizada colocando en la ingle una hoja de malla de polipropileno de 10 x 6 cm.  que se ha cortado en medio para rodear las estructuras del cordón espermatico. Después de asegurar el pedazo inicial de la malla con las grapas al marco anatómico, una malla mas grande de 15 x 15-cm. se asegura con las grapas cubriendo la malla inicial. Esta técnica asegura el cierre adecuado del anillo interno y la cobertura completa del piso entero.

    El uso de las técnicas laparoscopicas para la reparación de las hernias de la ingle ha incitado una acalorada discusión. Los autores de esta técnica acentúan las ventajas de la visualización excelente, del dolor mínimo, del retorno rápido al trabajo y a las actividades normales, de las incisiones pequeñas que proporcionan mejor cosmesis y complicaciones disminuidas sobre la infección de la herida, y de los ahorros de costos potenciales secundarios a la pérdida menor del trabajo. Payne y colegas demostraron, con un ensayo prospectivo seleccionado al azar, el potencial para que pacientes con herniorrafia laparoscopica vuelvan al trabajo y alcancen capacidades basales de ejercicio más rápidamente que los pacientes que experimentan hernioplastias libres de tensión convencionales. Los numerosos estudios han demostrado las ventajas de la herniorrafia laparoscopica sobre varios abordajes convencionales en pacientes seleccionados.

    Los críticos de la reparación laparoscopic de la hernia acentúan la necesidad de la anestesia general, los costos de la cirugia, la violación de la cavidad peritoneal (con la reparación de TAPP), la necesidad de las habilidades laparoscopicas avanzadas, y la seguimiento a largo plazo para documentar tasas de recidiva. La mayoría de los opositores de la herniorrafia laparoscopica aceptan este abordaje como alternativa viable para la reparación de las hernias inguinal recurrentes que se han reparado previamente usando una técnica anterior convencional. Otra indicación extensamente aceptada para la reparación laparoscopica de la hernia es la reparación simultánea de hernias inguinal bilaterales. La amenaza más grande para el amplio uso de técnicas laparoscopicas en la reparación de hernias inguinales es el ambiente médico socioeconómico que cambia. Los estudios definitivos del resultado y de la rentabilidad no están disponibles en suficiente cantidad para determinar el papel a largo plazo de la reparación laparoscopica de la hernia.

 

Técnica de la Reparacion Laparoscópica de la Hernia Inguinal
 

    Para ver la técnica, pulse en la imagen:

HERNIA FEMORAL

    Una hernia femoral ocurre a través de un espacio limitado superiormente por el tracto iliopubico, inferiormente por el ligamento de Cooper, lateralmente por la vena femoral, y medialmente por la inserción del tracto iliopubico en el ligamento de Cooper. En el examen, una hernia femoral produce una masa debajo del ligamento inguinal. Las hernias femorales son más comunes en mujeres que varones.

  
Una hernia femoral se puede reparar usando la reparación estandar del ligamento de Cooper (McVAY). El abordaje preperitoneal y el abordaje laparoscopico también proporcionan una visualización y acceso excelentes. Los elementos esenciales de la reparación femoral de la hernia incluyen la disección y resección del saco de la hernia y la cobertura del espacio femoral con la malla  o aproximación del tracto iliopubico al ligamento de Cooper. La viabilidad del intestino debe ser asegurada cuando el encarcelamiento se detecta a la hora de la reparación de la hernia.

 

HERNIA UMBILICAL

    La extensa  mayoría de hernias umbilicales es de origen congénito. Hay una predisposicion fuerte hacia el desarrollo de hernias umbilicales en individuos de descendencia africana. En los Estados Unidos, la incidencia de la hernia umbilical es tanto como ocho veces más alta en infantes negros que en los infantes blancos. El defecto umbilical se cierra espontáneamente cerca de la edad de 2 años en la mayoría de los pacientes. Las hernias umbilicales que persisten después de la edad de 5 años se reparan con frecuencia mediante procedimiento quirúrgico, aunque las complicaciones relacionadas con las hernias umbilicales son inusuales en niños. 

    Las hernias umbilicales que se presentan durante edad adulta se consideran las hernias adquiridas. El encarcelamiento y la estrangulación son inusuales; la ruptura puede también ocurrir. Los pacientes con las condiciones que dan lugar a presión intrabdominal creciente pueden desarrollar hernias umbilicales. El embarazo, las ascitis, o el distention abdominal aguda (ej., obstrucción intestinal) pueden causar una hernia umbilical o traer una hernia oculta a la atención.

    Las hernias umbilicales se pueden reparar en una forma en pantalon o traslape según lo propuesto por Mayo en 1907. Un cierre transversal simple de una hernia umbilical del adulto se ha demostrado ser altamente eficaz. La recidiva de hernias umbilicales es extremadamente infrecuente.

 

HERNIA VENTRAL (INCISIONAL)

    Las hernias ventrales ocurren generalmente como resultado de cicatrizacion  inadecuada de una incisión anterior o de una tensión excesiva en el sitio de una cicatriz de la pared abdominal. Estas hernias pueden ser particularmente fastidiosas debido a sus altas tasas de recidivas y de complicaciones. Muchos de los factores que conducen al desarrollo de las hernias incisionales persisten a la hora de una segunda reparación. Algunos de estos factores se pueden alterar durante una fase de la preparación preoperatoria, mientras que otros son de por vida o condiciones que  progresivamente empeoran.

    La obesidad es una de las causas que conducen al desarrollo de las hernias incisionales. El abombamiento asociado a un epiplón graso y a un tejido fino subcutáneo excesivo proporciona una tensión creciente en la herida quirúrgica durante la cicatrización temprana. Muchos de estos individuos tienen una pérdida asociada de masa y tono muscular y por lo tanto poseen fuerza inadecuada a nivel fascial para compensar la tensión agregada. Un intento para perder peso se recomienda a menudo antes de la reparación de una hernia incisional, pero pocos pacientes se conforman realmente con esta recomendación hasta un grado que baje los riesgos asociados a la reoperación. La reparación quirúrgica en un paciente obeso se asocia a un potencial creciente para las complicaciones pulmonares, la de infección la herida, embolia pulmonar, y riesgos similares, y éstos se deben discutir con el paciente.

Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar una hernia incisional incluyen edad avanzada, la desnutrición, ascitis, hematoma postoperatorio, diálisis peritoneal, embarazo, y otras condiciones que causan tensión creciente en la pared abdominal. El factor causante más común del desarrollo de las hernias incisionales es infección postoperatoria de la herida. La infección puede conducir al deterioro en la cicatrizacion de la herida y la debilidad subsecuentemente de la incisión. Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa infrecuente de las hernias incisionales.

    Ciertas medicaciones se han demostrado que pueden  conducir a una pobre cicatrización de la herida. Los esteroides y la quimioterapia son dos de los regímenes más comunmente usados de drogas que han estado implicados en el desarrollo de las hernias incisionales. Estas drogas pueden alterar las respuestas inflamatorias normales y deteriorar el proceso usual de cicatrizacion.

    El momento de la reparación quirúrgica de una hernia incisional debe ser individualizado. Siempre que sea posible, la reparación debe ocurrir cuando se han estabilizado las condiciones médicas subyacentes del paciente y se ha optimizado el estado nutricional. El perder peso, dejar de fumar, control rígido de la diabetes, y la evitar los medicamentos que pueden deteriorar cicatrización de la herida son las  metas ideales durante la preparación preoperatoria. La mayoría de las hernias incisionales se pueden reparar sobre una base electiva. No debe haber evidencia de infección residual de la herida a la hora de reparación con malla prostética de una hernia incisional. La presencia pus o de bacterias en el sitio de una hernia incisional hace recurrir la infección de la herida con mas probabilidad  si el material prostético se pone antes de la erradicación de la infección.

    La reparación primaria de una hernia incisional puede ser lograda de vez en cuando. Una hernia pequeña incisional con tejidos circundantes adecuados se puede reparar con las suturas interrumpida o de colchonero simples. Sin embargo, es mucho más común encontrar una hernia incisional que requiera los materiales prostéticos. Algunas hernias pequeñas incisionales se reparan con la colocación de una malla prostética sobrepuesta, que traslapa cada uno de los bordes de la herida por varios centímetros. Más comunmente, la malla prostética se utiliza en lugar de aproximar los bordes de la herida. La segunda alternativa proporciona oportunidad de reparar la hernia de una manera libre de tensión. La malla de polytetrafluoroethylene ampliado (e-PTFE) y de polypropylene se han utilizado con éxito en la reparación de las hernias incisionales. Los tejidos autógenos también se han utilizado en vez de los materiales prostéticos para reparar hernias incisionales. 

 

HERNIA DESLIZANTE

    Una hernia inguinal deslizante se define como una en el cual una viscera forma una porción de la pared del saco de la hernia. Lo más comúnmente posible, la viscera implicada es un segmento del intestino o de la vejiga urinaria. El ciego del intestino grueso es el mas frecuentemente implicado con una hernia inguinal derecha, mientras que el colon y el sigmoides son los órganos implicados con mas frecuencia en el izquierdo. Las hernias inguinales indirectas son el tipo más común de hernias que deslizan, aunque ocurren las hernias deslizantes femorales y directas. 

    El peligro primario asociado a una hernia deslizante es el no detectar el componente visceral de la hernia antes de que ocurra la lesión al intestino o a la vejiga. El saco de la hernia se debe abrir en el limite anteromedial, pues el componente visceral constituye lo más comúnmente posible la pared posterolateral del saco de la hernia. Esencial para la reparación de una hernia deslizante es la reducción de las visceras en la cavidad peritoneal y la ligadura del saco de la hernia. Una reconstrucción estándar del piso se puede realizar después de la reducción de las visceras y del cierre del peritoneo. Ponka describió la reparación de una hernia deslizante mediante la disección completa del saco de la hernia del cuerdón espermatico y de la incisión intermedia y lateral subsecuente del saco para separar el intestino del saco de la hernia. Después de la reducción del intestino en la cavidad abdominal, el anillo peritoneal fue reconstruido con la sutura-ligadura y una reparación inguinal convencional del piso fue lograda.

Otra opción de reparación es la colocación de una serie de suturas invaginantes en jareta con la inversión progresiva de la porción que resbala del saco de la hernia. La clave de la reparación acertada de una hernia deslizante es el reconocimiento del componente visceral y de su regreso seguro de las visceras a la cavidad abdominal, con una reconstrucción cuidadosa del canal inguinal. 

 

HERNIAS INUSUALES

HERNIA EPIGASTRICA

    Las hernias de la linea alba ocurren más comunmente sobre el ombligo que debajo del mismo. Estas hernias son generalmente pequeñas y pueden ser difíciles de diagnosticar en pacientes obesos. Los pacientes se quejan de una sensacion  dolorosa, tirante, en la linea media sobre todo al reclinarse. Estas hernias se pueden reparar generalmente con el cierre simple con sutura. El cirujano debe estar enterado que estas hernias son con mas frecuencia múltiples, y la exposición adecuada en el linea alba adyacente a la hernia puede revelar hernias ocultas adicionales.

HERNIA DE RICHTER

    Para que una hernia sea considerada una hernia de Richter, el limite antimesenterico del intestino debe protuir en el saco de la hernia, pero nunca al punto de la implicación de la circunferencia entera del intestino. Los síntomas y el curso clínico varían extensamente, dependiendo del grado de la obstrucción relacionada con la cantidad de la circunferencia del intestino implicada. La estrangulación puede ocurrir, presentandose con una masa dolorosa, náusea, vomito, y distensión abdominal. Inversamente, una hernia pequeña, asintomática de Richter puede seguir siendo desconocida hasta el momento de la operación. Una hernia de Richter puede ocurrir dentro de cualquier tipo de hernia abdominal de la pared, pero la localización más común está en el sitio de una hernia femoral. 

    Las hernias de Richter han recibido la atención creciente con el aumento dramático en el uso del laparoscopio.Informes anecdóticos han aparecido describiendo las hernias de Richter en las hernias incisionales por el uso del trocar.

    La reparación de una hernia de Richter se basa en la localización de la hernia. Crítico para la reparación de una hernia de Richter es una evaluación adecuada del intestino en su viabilidad. En algunas situaciones, es imposible determinar o tratar adecuadamente el intestino comprometido a través de la incisión para la reparación de la hernia. En estos casos, una incisión adicional de la linea media se puede indicar para realizar una laparotomia exploratoria adecuada. La laparoscopia diagnóstica se puede utilizar como alternativa a la laparotomia exploratoria para evaluar el intestino.

HERNIA DE LITTRE

    La presencia de un diverticulo de Meckel como el componente único del saco de la hernia define una hernia de Littre. Esta entidad rara puede ser extremadamente difícil de diagnosticar debido a la carencia frecuente de síntomas obstructivos. La estrangulación del diverticulo de Meckel puede ocurrir, dando por resultado absceso o fistulización como la actual queja. El manejo quirúrgico incluye la reparación de la hernia con o sin la resección del diverticulo de Meckel. Un diverticulo  de Meckel sintomático o estrangulado debe ser resecado. La resección electiva de un diverticulo de Meckel asintomático se debe basar en la edad y la condición clínica total del paciente.

HERNIA DE SPIGEL

    Una hernia a través de la fascia a lo largo del borde lateral del músculo  recto en el espacio entre la línea semilunar y el borde lateral del músculo recto es una hernia spigeliana. Lo más comúnmente posible, las hernias spigelianas ocurren inferior a la línea semicircular de douglas. La carencia de la fascia posterior del recto debajo de la línea de douglas contribuye a la debilidad inherente en esta área. Muchos pacientes que presentan con hernias spigelianas son obesos, y el diagnostico preoperatorio es correcto en solamente 50% de los pacientes. Las hernias de Spigel se pueden encontrar incidentemente por el ultrasonograma o la tomografia computarizada (TC).

    Las hernias de Spigel generalmente se reparan con éxito en la operación inicial. La aproximación de los tejidos adyacentes al defecto con las suturas interrumpidas es adecuada en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, si el defecto es grande o los tejidos estan atenuados, el refuerzo prostético con malla puede estar indicado.

HERNIA OBTURATRIZ

    El canal del obturator esta cubierto por una membrana perforada por el nervio del obturador y los vasos sanguineos. El debilitamiento de la membrana del obturator y la ampliación del canal pueden dar lugar a la formación de un saco herniario, que puede conducir al encarcelamiento y a la obstrucción intestinales. El canal del obturator, que tiene 2 a 3 centímetros de largo, puede contener un cojín de grasa, considerado por muchos cirujanos ser patológico. El paciente puede presentarse con signos de compresión del nervio del obturator, dando por resultado dolor en la porción  medial del muslo. Esto fue descrito por Juan Howship en 1840 e independientemente por Moritz Heinrich Romberg en 1848. 

HERNIA LUMBAR (DORSAL)

    Las hernias lumbares o dorsales pueden ocurrir en la región lumbar a través de la pared abdominal posterior. La hernia de Grynfeltt aparece a través del triángulo lumbar superior, mientras que la hernia de Petit ocurre a través del triángulo lumbar inferior. Las hernias lumbares difusas, un tercer tipo, son lo más a menudo posible iatrogenicas. La mayoría las hernias lumbares difusas ocurren después de las  incisiones del flanco para las operaciones del riñón. 

    Las hernias lumbares generalmente aumentan de tamaño y se convierten progresivamente y cosméticamente molestas. La reparación simple con la sutura de hernias pequeñas es factible. Con hernias más grandes, la reconstrucción es desafiante. Las reparaciones con suturas traslapadas e imbricadas son posibles en algunos pacientes. Sin embargo, los pacientes con las hernias grandes o aquellos que presentan se con tejidos extremadamente atenuados pueden requerir el refuerzo con malla, colgajo de pediclos o colgajos libres.

HERNIA CIATICA

El foramen ciatico mayor puede ser el tamaño de para la formación de una hernia. Estas hernias extremadamente inusuales son difíciles de diagnosticar, y el paciente puede estar libre de síntomas hasta que ocurre la obstrucción intestinal. Otros pacientes se presentan con una masa en el área glútea o infragluteal, que causa malestar al estar parada. El dolor del nervio Ciatico es causado raramente por la presión de una hernia ciatica. Estas hernias se pueden reparar quirúrgico transabdominalmente o con un abordaje transgluteal.


HERNIA PERINEAL

    Las hernias Perineales causadas por defectos congénitos o adquiridos son muy infrecuentes. Estas hernias pueden ocurrir tras resección abdominoperineal, prostatectomia, o resección de órganos pélvicos. Un refuerzo miocutaneo con colgajo, traslape o de malla, se requiere con frecuencia para reparar una hernia perineal. 

 

COMPLICACIONES

    En pacientes adultoS, las tasas de complicaciones de la herniorrafia inguinal abierta varían de 1% a 26%, con la mayoría de los informes extendiéndose de 7% a 12%. Con aproximadamente 700.000 herniorrafias inguinales realizadas cada año, las complicaciones ocurren en aproximadamente 10% de estos pacientes, lo que constituye un problema de magnitud significativa. Las complicaciones locales y sistemicas relacionadas con la herniorrafia (abierta) convencional se han documentado bien por muchos años. Otras series de clínicas especializadas en hernias han divulgado tasas de complicación extremadamente baja (ver la tabla disponible)

Complicaciones postoperatorias en 548 pacientes adultos con
hernias inguinales indirectas

Complicación

Número

Complicación de la herida


  Temprana

52

    Seroma

22

    Hematoma

9

    Infección menor de la herida

8

    Absceso de la herida

6

    Inflamación e induración

2

    Absceso en los puntos de sutura

1

    Dehiscencia menor de la herida

4

  Tardio

4

    Queloide

3

   Entumecimiento

1

Reaccciones cutaneas

6

  Sensibilidad a la cinta adhesiva

5

  Reacción al antiseptico

1

Testicular

34

  Edema escrotal, tumefacción, induracion, y equimosis

20

  Testículo retractil o de colocacion alta.

8

  Impotencia

3

  Atrofia tesicular

2

  Testiculos atroficos bilaterales

1

Tracto urinario

11

  retención urinaria

9

  Cistitis

2

Pulmonares

11

  Neumonitis-bronquitis

3

  Atelectasias

3

  Infección del tracto respiratorio superior

3

  Infartos pulmonares (cuestionables)

3

Tromboflebitis

1

Complicaciones  atribuibles a la anestesia espinal

3

  Cefalea

1

  Dolor de espalda

2

Cardiovasculares

4

  Reacciones vasovagales

1

  Falla cardiaca congestiva

1

  Taquicardia supraventricular

1

  Ataque de angina

1

Total

126

 

    El índice, la magnitud, y la naturaleza de las complicaciones son similares si el abordaje laparoscopico o abierto es utilizado. Las diferencias ocurren en el patrón de lesión del nervio, la etiología de lesión visceral, y el riesgo de hernia postoperatoria de la herida.

    Las complicaciones Intraoperatorias incluyen lesión o transection de las estructuras del cordón esparmático, lesión vascular produciendo hemorragia, sección a atrapamiento de nervios, lesión visceral (generalmente intestino o vejiga) , y las complicaciones sistemicas tales como falla cardiaca o muerte. A excepción de lesión a un nervio, las complicaciones intraoperatorias generalmente se reconocen y se reparan inmediatamente.

    Las complicaciones postoperatorias de la herida incluyen la infección, hematoma, equimosiss, y seroma. Las complicaciones relacionadas con el escroto y los testículos incluyen hematoma, atrofia, esterilidad, hinchazón, equimosis, e hidrocele. Las complicaciones postoperatorias genitourinarias incluyen la infección  del tracto urinario, y la retención urinaria.

Se han descrito numerosas complicaciones postoperatorias sistemicas, que se relacionan con el procedimiento específico realizado. Las complicaciones pulmonares tales como atelectasias, la neumonia, la pneumonitis, y la embolia pulmonar se han descrito después de la reparación inguinal de la hernia. La trombosis venosa profunda puede ocurrir siguiendo la reparación laparoscopica o abierta de la hernia. La arritmia cardiaca y el fallo cardiaco se han divulgado después de la reparación inguinal de la hernia, y las arritmias cardiacas intraoperatorias se documentan con frecuencia. La mortalidad relacionada con la reparación de una hernia de la ingle es extremadamente inusual, pero debido a las condiciones avanzadas de la edad y comórbidas de muchos pacientes, las muertes han ocurrido.

    La recurrencia de una hernia de la ingle se excluye de las listas de complicaciones pero es con frecuencia aquí discutido debido a la morbilidad asociada a la recidiva. Las tasas divulgadas de recidiva varían de menos del 1% a 7% para las hernias inguinales indirectas, de 4% a 10% para las hernias inguinales directas, de 1% a 7% para las hernias femorales, y de 5% a 35% para la reparación recurrente de la hernia. La recidiva puede resultar de falta técnica, de fuerza fascial inadecuada, del deterioro en ñla cicatrizacion de la herida, del trauma, del debilitamiento progresivo de tejidos circundantes, o del tejido aproximado bajo tensión excesiva.

    Las lesiones del nervio son una complicación bien documentada de la reparación inguinal de la hernia. Los nervios más comúnmente afectados durante una herniorrafia abierta son el ilioinguinal y los nervios iliohipogastricos; durante una reparación laparoscopica de la hernia, el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio genitofemoral son lo más a menudo afectados. La compresión
o el atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral da lugar a dolor por parestesia d meralgia
parestesia del meralgia -- dolor y los paresthesias en el muslo
anterolateral. Raramente, el tronco principal del nervio femoral se
daña durante una reparación inguinal abierta o laparoscopic de la
hernia. y el nervio genitofemoral son lo más a menudo posible afectados. La compresión o la trampa del nervio cutáneo femoral lateral da lugar a meralgia parestetica -- dolor y parestesias en el muslo anterolateral. Raramente, el tronco principal del nervio femoral se daña durante una reparación inguinal abierta o laparoscopica de la  hernia.

    La transección de un nervio sensorial de la ingle da lugar generalmente a un área de entumecimiento cutáneo que corresponde a la distribución dermatomal del nervio implicado. Los neuralgias transitorias son con frecuencia auto-limitadas y se resuelven dentro de días a semanas que siguen a la operación. Los neuralgias persistentes pueden ser secundarios a los cambios inflamatorios postoperatorios o a lesión leve al nervio y a los tejidos circundantes. De vez en cuando, la lesión del nervio es el resultado del atrapamiento al lado de una sutura o de una grapa y causa síntomas mucho más molestos.

    Un paciente con atrapamiento del nervio se presenta generalmente con dolor y parestesias en la ingle y/o en la distribución dermatomal del nervio afectado. Los síntomas similares se pueden producir en cuanto un nervio se encajonan en el tejido cicatrizal o de la compresión secundaria a una hernia recurrente. Los pacientes que se presentan con síndromes de atrapamiento del nervio pueden requerir la reoperación para el retiro del agente o de la transección que ofende al nervio implicado. En caso que se diagnostique una neuralgia postoperatoria, un ensayo de terapia conservadora se autoriza, ya que muchos pacientes experimentan la resolución de los síntomas sin repetir la la operación.

 


REFERENCIAS

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5. Annibali, R. G.: Surgical anatomy of the inguinal region and lower abdominal wall from the laparoscopic perspective. In Nyhus, L. M., and Condon, R. E. (Eds.): Hernia, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1995.

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Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
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