ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Dr. José Alberto Marín A.

INCIDENCIA
Diverticulitis aguda
PATOLOGIA
Absceso
MANIFESTACIONES CLINICAS
Peritonitis
CLASIFICACION
Fistula
Clasificacion de Hughes y cols. 1963
Obstruccion
Clasificacion de Hinchey 1978
Diagnostico
Clasificacion de Killingback 1983
Tratamiento Inicial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Finalidades de la Cirugia
COMPLICACIONES
Criterio de una o dos etapas
Inflamatorias
Anastomosis primaria
Hemorragicas
Criterio de dos etapas
Espectro de las complicaciones inflamatorias
Operaciones por Diverticulitis complicada

 

INCIDENCIA

 

* Su prevalencia es mayor en paises occidentales

* Se ha relacionado con la dieta pobre en fibras y residuo y rica en carbohidratos refinados.

* Son poco comunes en personas menores de 40 años

* 5 % en menores de 50 años, 50 % en mayores de 80 años.

* La incidencia aumenta con la edad.

* En pacientes jovenes presenta un curso mas severo.

 

PATOLOGIA

 

Aspectos morfologicos

 

La capa muscular longitudinal del colon, concentrada en tres bandas denominadas tenias, dejan desprovista la pared colonica en gran parte de capa longitudinal evidente. Cuando ocurren diverticulos, estos aperecen entre las tenias, mas comunes entre las tenias laterales y mucho menos frecuente en el area interbandeletas antimesentericas.

Las heniaciones de la mucosa ocurren a lo largo de las arterias que penetran la pared muscular hacia la mucosa y submucosa.

En su mayor parte son falsos diverticulos (pseudodiverticulos) ya que su pared esta formada por mucosa y muscular de la mucosa cubiertas por serosa.

Las capas musculares tienden a estar engrosadas, originando acortamiento del colon y formacion de gruesos pliegues musculares que se proyectan hacia la luz. La mucosa y submucosa tambien suelen estar "amontonadas". El mesocolon del colon diverticular tambien tiende a estar acortado.

 

Aspectos inflamatorios

 

 

El signos mas temprano de inflamacion ocurre en el tejido linfatico del vertice del diverticulo, extendiendose rapidamente para involucrar el peritoneo adyacente grasa pericolica y grasa mesenterica.

La inflamacion se extiende a una distancia considerable a partir de un solo diverticulo, asi que se forma una gran masa inflamatoria que roda al intestino, sensible y a menudo palpable.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS

 

Solo el 10 a 20 % de las personas con diverticulos desarrollan sintomas relacionados con su presencia. Episodios recurrentes de calambres abdominales bajos pueden ser resultado de cierto grado de obstruccion funcional secundaria al estrechamiento y excesiva segmentacion del sigmoides.

Cuadro 1. Pruebas de Diverticulitis aguda

 

Sintomas

Malestar general

Fiebre, escalosfrios

Estreñimiento pertinaz

Diarrea

Nauseas y vomitos

Dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen

Dolor abdominal generalizado

Signos

Temperatura > 48°C

Leucocitosis ± desviacion a la izquierda

Tumoracion abdominal palpable

Hipersensibilidad en el CSI del abdomen

Peritonitis localizada o difusa

Disuria, fecalutia, neumaturia

Absceso pelvico, abdominal, mesenterico

Prueba de guayaco en heces positiva (30 - 40 %)

Infecciones regionales ± fistulas de colon

 

De los pacientes con diverticulosis identificada, 10 a 25 % manifestaran este cuadro alguna vez en su vida. Entre el 10 y 25 % de los pacientes no mejoraran o empeoraran despues de 48 % de tratamiento de la diverticulitis aguda, y por lo tanto, requeriran de intervencion quirurgica de urgencia. De todos los pacients operados de urgencia, 70 % presentan un cuadro de catastrofe aguda como primera manifestacion de la enfermedad al ser atendidos.

Los pacientes inmunodeficientes, no responden bien al manejo medico de la diverticulitis aguda, infomandose una tasa de fracasos del 100 % en los pacientes de esta clase tratados con reposo intestinal y antibioticos parenterales. Asi mismo, estos pacientes al intervenirse quirurgicamente tienen una tasa de complicaciones y mortalidad mas elevadas.

La diverticulitis aguda en menores de 40 años es poco frecuente, pero puede tener un curso mas irreversible y grave. El 77 % deciden operarse en su primera crisis, que a menudo se presenta como complicacion grave, como perforacion libre.

 

1. El dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo suele ser un sintoma cardinal, y el el sintoma mas comun que requiere internamiento.

 

2. La diarrea intermitente que alterna con constipacion es un sintoma comun.

 

3. Nauseas y vomitos de naturaleza refleja a la inflamacion, o de naturaleza mecanica por la obstruccion.

 

4. Son frecuentes los sintomas urinarios debidos a irritacion del ureter o vejiga.

 

5. A la exploracion fisica puede encontrarse dolor en FII, con defensa muscular e hipersensibilidad al tacto, incluso masa palpable. El tacto rectal puede detectar una masa sensible, ocasionar dolor o incluso detectar un un absceso pelviano.

 

6. Puede haber distension abdominal.

 

CLASIFICACION

Se han hecho diversos esfuerzos por clasificar las complicaciones inflamatorias de la enfermedad diverticular y se han basado en los datos quirurgicos.

 

Clasificacion de Hughes y cols. 1963

1) Peritonitis local

2) Absceso local pericolico o pelvico

3) Peritonitis generalizada despues de rotura de absceso pericolico o  pelvico

4) Petitonitis generalizada despues de perforacion libre del colon

 

 

Clasificacion de Hinchey 1978

I Absceso pericolico o mesenterico

II Absceso pelvico tabicado

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecal generalizada

 

Clasificacion de Killingback 1983

I Absceso

A. Peridiverticular

B. Mesenterico

C. Pericolico (pelvico)

II Perforacion

A. Libre

B. Tabicado (indirecto)

III Peritonitis

A.

1. Escirrosa

2. Purulenta

3. Fecal

B.

1. Local

2. Pelvica

3. Generalizada (difusa)

 

 

En aproximadamente el 65 % de los casos solo esta afectado el sigmoides, y en el 95 % de los casos esta afectado en combinacion con otros segmentos.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 

Puede simular muchas otras condiciones, incluyendo:

 

- Carcinoma de colon

- Sindrome de colon irritable

- Apendicitis aguda

- Enfermedad de Crohn

- Colitis ulcerosa

- Colitis isquemica

- Trastornos urinarios, y

- Enfermedad inflamatoria pelvica.

 

COMPLICACIONES

 

Se pueden dividir en inflamatorias y hemorragicas.

Inflamatorias

- Diverticulitis aguda

- Peritonitis localizada

- Absceso pericolico

- Perforacion con Peritonitis generalizada

- Fistula interna o externa

- Obstruccion intestinal

Hemorragicas

- Leve

- Moderada

- Severa

 

ESPECTRO DE LAS COMPLICACIONES INFLAMATORIAS

 

Diverticulitis se define como inflamacion en el sitio de un diverticulo. Si se produce una microperforacio localizada, esta desarrolla una inflamacion localizada intensa de la pared del colon, mesenterio y tejidos blandos. Este proceso puede quedar confinado a la region peridiverticular o progresar hasta formar un absceso que puede quedar tabicado, perforarse libremente hacia la cavidad peritoneal con produccion de peritonitis o fistulizarse hacia un organo adyacente. Puede venir obstruccion como consecuencia de espasmo, absceso y reaccion inflamatoria.

 

Diverticulitis Aguda

 

El 43 % de los ingresos hospitalarios por enfermedad diverticular cursan con diverticulitis y sepsis local. Puede ocurrir en cualquier segmento del colo, es mas frecuente en colon izquierdo. De manera clasica, los pacientes con diverticulitis aguda cursan con fiebre de bajo grado, dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, leucocitosis, y en ocasiones, una tumoracion palpable (cuadro 2).

 

Cuadro 2. Pruebas de Diverticulitis aguda

 

Sintomas

Malestar general

Fiebre, escalosfrios

Estreñimiento pertinaz

Diarrea

Nauseas y vomitos

Dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen

Dolor abdominal generalizado

Signos

Temperatura > 48°C

Leucocitosis ± desviacion a la izquierda

Tumoracion abdominal palpable

Hipersensibilidad en el CSI del abdomen

Peritonitis localizada o difusa

Disuria, fecalutia, neumaturia

Absceso pelvico, abdominal, mesenterico

Prueba de guayaco en heces positiva (30 - 40 %)

Infecciones regionales ± fistulas de colon

 

De los pacientes con diverticulosis identificada, 10 a 25 % manifestaran este cuadro alguna vez en su vida. Entre el 10 y 25 % de los pacientes no mejoraran o empeoraran despues de 48 % de tratamiento de la diverticulitis aguda, y por lo tanto, requeriran de intervencion quirurgica de urgencia. De todos los pacients operados de urgencia, 70 % presentan un cuadro de catastrofe aguda como primera manifestacion de la enfermedad al ser atendidos.

Los pacientes inmunodeficientes, no responden bien al manejo medico de la diverticulitis aguda, infomandose una tasa de fracasos del 100 % en los pacientes de esta clase tratados con reposo intestinal y antibioticos parenterales. Asi mismo, estos pacientes al intervenirse quirurgicamente tienen una tasa de complicaciones y mortalidad mas elevadas.

La diverticulitis aguda en menores de 40 años es poco frecuente, pero puede tener un curso mas irreversible y grave. El 77 % deciden operarse en su primera crisis, que a menudo se presenta como complicacion grave, como perforacion libre.

 

Absceso

 

El absceso o flemon es la complicacion mas frecuente de la diverticulitis; puede estar localizado en el mesenterio, abdomen, pelvis, retroperitoneo, regiones gluteas o escroto. A menudo hay tumoracion palpable en la exploracion abdominal o tacto rectal, y los grados de sepsis son diversos.

 

Peritonitis

 

La rotura del absceso puese originar peritonitis purulenta o peritonitis fecal. La mayoria experimentan abdomen agudo y cierto grado de choque septico. La tasa de mortalidad es de 6 % en caso de peritonitis purulenta, contra 35 % en casos de peritonitis fecal.

 

Fistula

 

Se presenta fistula en el 2% de los pacientes con diverticulitis, pero se encuentra en el 20 % de los que acaban de ser operados a causa de enfermedad diverticular. Las mas frecuentes son las fistula internas hacia las visceras huecas adyacentes.

Cerca del 8 % de los pacientes tienen fistulas multiples. Son mas frecuentes en varones que en mujeres, porque el utero sirve de barrera entre el sigmoides y las demas visceras huecas, por ende, la mayoria de las mujeres con fistulas han sido sometidas a histerectomia con anterioridad.

Las fistulas pueden afectar diversos oganos. Cuando son colocutaneas, por lo general, es en pacientes que fueron sometidos a resecciones y presentan complicacion anastomotica. Los pacientes con fistulas colovesicales, contituyen el 68 % de las fistulas diverticulares, y manifiestan neumaturia (82 %), fecaluria (43 %), dolor abdominal (25 %), sintomas urinarios, como miccion frecuente, nesecidad urgente de orinar y disuria (23 %), hematuria (21 %), o fiebre y escalosfrios (16 %). Las fistulas colovaginales son el segundo tipo mas frecuente de fistulas diverticulares, y constituyen el 25 % de estos casos. Los pacientes suelen quejarse de secresion vaginal o expulsion de aire o excremento por la vagina.

 

Obstruccion

 

La enf. diverticular causa cerca del 10 % de las obstrucciones del intestino grueso; es rara ;a obstruccion completa, y frecuente la obstruccion parcial a causa de edema, espasmo y cambios inflamatorios de la diverticulitis.

 

DIAGNOSTICO

 

Lo mas importante es la valoracion clinica y la revaloracion frecuente del paciente. El seguimiento es con citologias seriadas y Rx de abdomen de pie y decubito, ademas de los signos clinicos clasicos y orientadores. El diagnostico de abdomen agudo y peritonitis suele estar claro en el paciente que tiene inmunosupresion; en estos casos no se requieren pruebas clasicas, y debe instiruirse el tratamiento basandose en el diagnostico de presuncion. La diverticulitis aguda del lado derecho se diagnostica preoperatoriamente solo en el 7 % de los pacientes.

Se han aconsejado tres pruebas disgnosticas para confirmar el diagnostico clinico de diverticulitis: endoscopia, enema contrastado y TAC de abdomen y pelvis. Debe evitarse la endoscopia en casoa agudos por el riesgo de perforacion a o agravamiento de la misma. Si se piensa en otro trastorno agregado del sigmoides que cambiaria el tratamiento, debe hacerse la endoscopia sin sinduflacion.

El enema de bario en la etapa aguda se ha utilizado, pero el riesgo de perforacion causaria derrame de bario a la cavidad, sobreviniendo colapso vascular grave y muerte del paciente. Se recomienda este estudio para confirmar el diagnostico a los 7 a 10 dias despues de haber desaparecido el proceso inflamatorio. Si es necesario practicarlo en la etapa aguda, se realiza con medio de contraste hidrosoluble.

La TAC es un estudio no invasivo que confrimara el diagnostico. LA TC con medio de contraste rectal puede ser mas sensible para identificar el absceso o la fistula diverticulares que la Rx con material de contraste. Tiene la ventaja adicional de orientar el drenaje percutaneo de los absceso accesibles.

Se confirma mejor el diagnostico de fistula colovesical diverticular mediante TC, con sensibilidad mayor del 90 %. El enema de bario y la sigmoidoscopia son poco eficaces, positivos solo en el 30 a 40 % de los casos.

Las Rx simples de abdomen pueden sugerir obstruccion del colon secundaria a un trastorno patologico en el colon sigmoides. El diagnostico suele confirmarse con enema hidrosoluble.

 

TRATAMIENTO INICIAL

 

Es apropiado el tratamiento no operatorio con antibioticos y reposo intestinal en el paciente estable que tiene el diagnostico clinico de diverticulitis aguda que parece seguro y no requiere pruebas diagnosticas adicionales. En estos casos se espera mejoria dentro de las primeras 24 a 48 hrs, en la forma de disminucion del solor, desceso de la temperatura a lo normal y descenso de los leucocitos y cambio de los leucocitos hacia la izquierda. Cerca del 70 % de los pacientes tratados en su primera crisis se recuperara y no tendran problemas ulteriores.

Si el paciente no mejora, debe dudarse del diagnostico y buscar una complicacion, tal como absceso, perforacion, fistula u obstruccion. Requiere de pruebas adicionales (enema con gastrografin, TAC). Si no se identifica un problema reversible y el paciente continua sin cambios, esta indicada la laparotomia. Todo paciente con diverticulitis aguda no complicada y cuyo cuadro clinico se deteriora, a juzgar por dolor ascendente, peritonitis mas localizada o hipersensibilidad difusa, taquicardia, fiebre persistente o que empeora, y recuenteo de leucocitos creciente o aumento de la desviacion a la izquierda sin una explicacion reversible aguda, requerira exploracion quirurgica sin esperar mas de 24 a 48 horas.

En caso de absceso, se puede practicar la aspiracion percutanea si este es accesible, con mejoria hasta en el 74 % de los casos, para ulteriormente practicar cirugia en una sola etapa. Cuando hay fistula colovesical y urosepsis, puede controlarse facilmente con antibioticos. En caso de absceso no accesible con empeoramiento, se practicara la laparotomia.

La obstruccion por lo general mejorara con descompresion nasogastrica y ayuno. El enema con medio hidrosoluble confirmara el diagnostico diferencial con un carcinoma obstructivo. Los enemas evacuantes y laxantes a dosis bajas pueden mejorar el cuado y permitir la preparacion abdominal. Si no hay mejoria, se practicara la cirugia en ese momento con el colon semipreparado.

En pacientes de edad adulta que no puede diferenciarse entre apendicitis y diverticulitis del lado derecho, deben operarse de inmediato. Igualmente en los que tienen abdomen agudo deben reanimarse con liquidos, cubrir con antibioticos y operarse sin retraso. La peritonitis purulenta y fecal son mortales que no cambian con ningun estudio especial. En pacientes inmunocomprometidos debe adoptarse una actitud energica, a menos que este mejorando. Mientras tanto, en todo paciente se debe reanimar con liquidos y antibioticos, y mejorar cualquier estado comorbido como ICC, enfermedad pulmonar cronica, insuficiencia renal o desnutricion, asi como iniciar la preparacion del intestino modificada en caso de que se vuelva indispensable operarlo.

 

FINALIDADES DE LA OPERACION

 

* Eliminar el colon enfermo

* Controlar la sepsis

* Resolver las complicaciones (fistulas, obstruccion)

* Restablecer la continuidad intestinal

* Disminuir la morbilidad y mortalidad al maximo

 

EXPLORACION

* Preparacion preoperatoria del colon

* Probable necesidad de SFTU y sondas ureterales

* Marcar sitios de colostomia o ileostomia en caso de requerirse

* Insicion media y laparotomia

* Clasificacion de las complicaciones

 

Desicion de Resecar

 

El mejor manejo no solo incluye el drenaje, sino la reseccion del segmento colonico afectado. Obviamente depende de la posibilidade de movilizar el segmento afectado. En raras ocasiones esto no es posible, donde estaria indicado una cirugia en tres etapas. Sin embargo, la cirugia en tres etapas actualmente rara vez se indica, y continua teniendo aplicacion en pacientes en muy mal estado general que no soportan una cirugia prolongada y da tiempo para su traslado a un hospital de mayor envergadura.

 

Movilizacion

 

Es mejor iniciar la movilizacion en los tejidos relativamente normales en relacion cefaliza al flemon. La movilizacion en direccion cefalica puede requerir la liberacion del angulo esplenico del colon.

 

Reseccion

 

Una vez movilizado, se secciona el colon proximal y distal al flemon entre pinzas para evitar la contaminacion fecal. La linea de seccion distal debe ser en el tercio superior del recto para eliminar el riesgo de sigmoides residual, dehscencia anastomotica y potencialmente enfermedad residual. La linea de seccion proximal debe ser donde el colon descendente sea blando, flexible y bien vascularizado. Revisar la pieza para descartar carcinoma no identificado que cambiaria el procedimiento operatorio.

 

Criterio de una etapa o de dos etapas

 

La decision de realizar una cirugia en una o dos etapas debe tomarla el cirujano en este momento. Se ha reportado la cirugia en una etapa en casos de diverticulitis perforada, con buenos resultados, mencionando que es el procedimiento de eleccion cuando el colon se encuentra vacio de materia fecal, sin edema y bien vascularizado. Los pacientes en etapas 1 y 2 de Hinchey suelen prepararse en forma preoperatoria o mediante lavado en la mesa de operaciones. Los casos de peritonitis generalizada sin contaminacion fecal se han tratado con buenos limites de seguridad con reseccion y anastomosis primaria , pero con un estoma proximal protector. El motivo del entusiasmo para efectuar la anastomosis primaria es la dificultad tecnica para el cierre de estoma en casos de peritonitis generalizada que se trataron con procedimiento de Hartmann.

En general, cuanto mayor la contaminacion, mayor la morbilidad y mortalidad, y menos debe intentarse la anastomosis primaria.

 

Contraindicaciones Relativas para Anastomosis Primaria:

* Problemas medicos graves acompañantes

* Nutricion deficiente

* Tratamiento previo con grandes dosis de esteroides o con inmunosupresores

* Radiaciones locales

* Peritonitis fecal o purulenta (mas importante)

 

Se procede a anastomosis primaria:

* Preparacion preoperatoria del intestino

* No hay peritonitis

* No se encuentran contraindicaciones absolutas

 

Tecnica de lavado en la mesa de operaciones:

* Cuando no se completo la preparacion del colon

* Colon proximal con materia fecal

* Deben liberarse el angulo hepatico y esplenico del colon

* Se coloca una sonda flexible mediante una apendicostomia a traves de una abertura ileal distal, que se cierra en bolsa de tabaco sobre la sonda.

* Se intuna el colon en el borde distal de reseccion con una tuberia esteril corrugada para anestesia y se hace pasar al exterior de la mesa de operaciones para recoger en una bolsa de plastico sellada.

* Los pacientes inestables no son ideoneos para esta tecnica.

* Se coloca una aguja de ventilacion entre la interfase del intestino y la tuberia para evitar el colapso del intestino distal por efecto de sifon.

* Se hacen pasar varios litros a traves de la parte superior de la sonda.

 

Criterio de dos Etapas:

* Cuando se considera insegura una anastomosis primaria

* Las alternativas principales son dos:

1) Colostomia terminal con procedimiento de Hartmann, y

2) Anastomosis primaria con cierta forma de proteccion (iloestomia o colostomia proximal, o cortocircuito intracolonico).

* La fistula mucosa generalmente no tien lugar, ya que se reseca todo el sigmoides.

* Los casos de peritonitis fecal o purulenta generalizada deben tratarse con colostomia y procedimiento de Hartmann, fijando la bolsa de hartmann al promontorio.

* Las fistulas diverticulares no requieren de cirugia por etapas.

* La diverticulitis del lado derecho causa controversia. Se recomienda la hemicoectomia derecha con ITA.

 

OPERACIONES POR DIVERTICULITIS COMPLICADA

En la diverticulosis del colon, los cirujanos ofrecen sus cuidados en un pequeño subgrupo de pacientes: los que tienen complicaciones inflamatorias o hemorragicas. Rodkey y Welch estimaron la frecuencia relativa de varias de las complicaciones y de las indicaciones para operar en 1984 (cuadro 1)

 

Cuadro 1. Indicaciones para Operar

 

Complicaciones primarias

Sepsis

Fistulas

Obstruccion

Hemorragia

Ataques recidivantes

Lesion que ocupa espacio persistente

Estrechez sintomatica

Sintomas urinarios persistentes acompañados de diverticulitis

Progreso rapido de los sintomas

Juventud relativa

Incapacidad para excluir la presencia de carcinoma

 

 

 

Las indicaciones para cirugia en la enfermedad diverticular del colon son:

1. Diverticulitis de repeticion

2. Diverticulitis perforada

a. Con peritonitis generalizada

b. Con absceso pericolico

c. Con sobstruccion de intestino delgado

d. Con fistula

(1) Intestino delgado

(2) Vejiga

(3) Vagina o utero

3. Obstruccion colonica

4. Hemorragia

5. Sospecha de cancer.

 

Diverticulitis aguda, peritonitis localizada y absceso pericolico

 

* Se aconseja reposo abdoluto

* Pueden requerirse liquidos endovenosos,

* Ayuno y aspiracion nasogastrica.

* Antibioticoterapia con metronidazol y una cefalosporina.

* Pasado el cuadro agudo, se inician estudios complementarios

- enema de bario

- colonoscopia

 

Perforacion con peritonitis generalizada

 

* Si se presenta shock, medidas de resucitacion

* Buscar restablecer la estabilidad hemodinamica y circulacion.

* Antibioticos contra bacterias aerobias y anaerobias.

* Cirugia:

 

Los procedimientos quirurgicos iniciales se dividen en dos grandes grupos:

1. Aquellos en los cuales el segmento afectado se deja in situ en el momento de la primera operacion:

    a). Toilette y drenaje peritoneal mas colostomia

    b). Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal; colostomia proximal.

    c). Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal sin colostomia

 

2. Aquellos en los cuales el segmento afectado se extirpa de la cavidad peritoneal en el momento de la cirugia original.

    a). Exteriorizacion

    b). Escision quirurgica; colostomia terminal; fistula mucosa

    c). Escision segmentaria; colostomia terminal; cierre del muñon distal (operacion de Hartmann)

    d). Procedimiento de Paul-Mikulicz

    e). Reseccion y anastomosis primaria

 

OPERACIONES EN LAS CUALES EL SEGMENTO AFECTADO SE DEJA IN SITU EN LA OPERACION INICIAL

 

Toilette y drenaje peritoneales mas colostomia. Se irriga cabalmente la cavidad peritoneal con solucion salina. Se establece un drenaje adecuado en el cuadrante inferior izquierdo y se efectua una colostomia de transversa derecha. Este procedimiento se asocia con alta mortalidad, especialmente si se trata de peritonitis de la variedad fecal.

 

Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritonales; colostomia proximal. El riesgo de suturar una pared colonica edematosa, inflamada, friable y acartonada es muy alto, con elevado indice riesgo de rotura posterior.

Las operaciones mencionadas son solo la primera fase del clasico procedimiento en tres estadios, siendo el segundo estadio la reseccion del segmento involucrado y el tercer el cierre de la colostomia.

La tasa de formacion de fistulas despues de una colostomia proximal es alta, del 5 al 20 %.

 

Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneales sin colostomia. Este es un metodo insatisfactorio y se menciona solo para condenarlo, ya que es demasiado esperar que el colon con la inflamacion que sufre, quede sellado despues de un cierre primario de la perforacion.

 

OPERACIONES DISEÑADAS PARA REMOVER EL SEGMENTO PERFORADO

 

Representan muchas ventajas, siendo los metodos mas aceptados. Minimizan la toxemia continua que de otro modo llevaria a una inflamacion continua, y en segundo lugar, eliminan el riesgo potencial de unamayor de una filtracion y contaminacion de la cavidad peritoneal por el contenido colonico.

 

Exteriorizacion. (Stauton 1969), consiste en la exteriorizacion del asa sigmoidea co un colostomia en la fosa iliaca izquierda. Tiene la desventaja de que no excluye las toxinas del rea afectada y generalmente es una lesion maloliente.

 

Escision quirurgica; colostomia terminal; fistula mucosa. Ena vez movilizado el segmento afectado, es facil resecarlo; al resecar, el segmento proximal se exterioriza en forma de colostomia proximal y el distal se deja como fistula mucosa.

 

Escision segmentaria; colostomia terminal; cierre del muñon distal (operacion de Hartmann). Es especialmente util cuando por el proceso inflamatorio, el extremo distal es demasiado corto para llegar a la superficie y dejar fistula mucosa. Ademas, no debe disecarse mucho el espacio retrorrectal para elongarlo, por la posibilidad de diseminar el proceso septico.

 

Procedimiento de Paul-Mikulicz. Habitualmente no es factible que los pacientes con enfermedad diverticular tengan suficiente longitud del colon para lograr una colostomia en doble barril luego de la exeresis del segmento afectado e inflamado.

 

Reseccion y anastomosis primaria. Erradica el foco infeccioso y restablece la continuidad intestinal. Tiene un lugar limitado, por ejemplo, en casos que presentan un pequeño absceso localizado entre las hojas del mesenterio.

 

 



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Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

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Ciudad Juárez, Chihuahua. México
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