Apendicectomía Laparoscópica

Laparoscopic Appendectomy 
Dr. José Alberto Marín Armenta
Tabla de Contenido
1.La Técnica Normal - los Pacientes Adultos
2.Técnica de un solo Trocar - los Pacientes Pediátricos
3.Técnica Endoloop- los Pacientes Pediátricos
4. La Apendectomía Acuscópica ( Needleoscopic)
5. Manejo de las complicaciones aceptables

    Aunque la Apendicectomía laparoscopica no es un nuevo procedimiento, nosotros creemos que está a punto de volverse el Manejo Estandar del Cuidado para pacientes diagnosticados o con sospecha de tener una apendicitis aguda.

    El advenimiento del video de la video laparoscopia de alta definición ha desarrollado la apendicectomia laparoscopica en un procedimiento elegante, fiable que puede ser fácilmente realizado. En la mayoría de los casos puede completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la experiencia, todas las situaciones clínicas pueden ser dominadas.

    Los críticos de este procedimiento han proclamado que no hay ahorro economico importante en este procedimiento y ninguna mejoria en la recuperación de los pacientes. Los resultados actuales refutan estas demandas. Ha sido probado que este procedimiento continua siendo invaluable en los pacientes con dolor abdominal no diagnosticado que requiere para el diagnóstico ulterior de la exploración intraabdominal,  así como en los pacientes con apendicitis perforada con o sin absceso intraabdominal.

    Esta técnica hace de verdad que la apendicectomía sea un procedimiento de paciente ambulatorio. El paciente puede reiniciar la dieta dentro de unas horas después de  la cirugía y en la mayoría de los casos puede darse de alta del hospital dentro de las primeras 24 a 36 horas. 

LA TÉCNICA ESTANDAR (LOS PACIENTES ADULTOS)

  • Las indicaciones: Todos los pacientes con sospecha de tener una apendicitis aguda o con dolor persistente en el más cuadrante inferior derecho del abdomen sin diagnóstico etiológico.

  • El Arreglo de la sala de operaciones

  •  

  • La Colocación de los Trocars

  • troappy.jpg (44274 bytes)

     

    • La Posición: El paciente esta en la posición supina, los brazos envueltos a los lados. El cirujano se coloca en el lado izquierdo del paciente con el camarografo y la instrumentista del lado opuesto.

    • El Equipo Requerido:

    • 1) Telescopio o lente de 5 mm o 10 mm

    • 2)  Cámara de 1 o 3 chips

    • 3)  Insuflador de flujo alto

    • 4) Tanque de CO2, 

    • 5)  Monitor de alta resolución

    • 6)  Videograbadora

    • 7)  Electrocauterio para  bipolar y monopolar

    • La anestesia: La Anestesia que se usa es General Endotraqueal. Las precauciones especiales, son una buena relajación para permitir el neumoperitoneo, vigilar posibles arritmias cardiacas por el empleo de CO2, y la medición constante de la eliminacion de CO2 con capnografo.

    • Los instrumentos:

    1 Aguja de Verres

    1 Trocar de 5 mm

    2 Trocar de 5 a 12 mm

    1 Endoclinch de 5 mm

    1 Grasper atraumatico "nariz de delfin" de 5 mm

    1 Grapadora Endo GIA I ó II multidisparo (Regular y Vascular), puede sustituirse por endoloop

    1 Instrumento Endo Catch ó Babkock

    1 Cánula de irrigación y aspiración  de 5 mm

              1 Gancho para cauterio monopolar

              1 Pinza cauterio bipolar

    • La Técnica

    Un pneumoperitoneo se obtiene en el la forma usual. Se insertan tres trocars: Dos VERSAPORT * el trocar 10-5mm (CSD y Umbilical)  y un 5 mm VERSAPORT * (Suprapubico). El operador debe recordar que el telescopio puede ser usado alternativamente entre el CSD y el trocar Umbilical. Esto puede ser bastante útil en algunas circunstancias clinicas.

    Un sujetador atraumatico o un ENDO BABCOCK * se inserta vía el trocar del CSD. El ciego se retracta hacia arriba hacia el hígado. En la mayoría de los casos, esta maniobra requiere elevar el apéndice en el campo óptico del telescopio. El apéndice se ase a su punta con un 5 sujetador de garra de mm vía el trocar del suprapubico. Se sostiene en la posición ascendente.

    Un sujetador de nariz de delfín (o un ENDO DISEQUE *) se usa para crear una ventana del mesoapendice detrás de la base del apéndice. La ventana debe hacerse tan cerca como sea posible a la base del apéndice y debe ser 1cm en su tamaño.

    El apéndice es el seccionado insertando un instrumento ENDO GIA * vía el trocar del CSD (el cartucho azul, 3.5), cerrándolo alrededor de la base del apéndice. Esto tambien puede lograrse con una ligadura con endo loop.

    La base del apéndice se inspecciona para la hemostasis. El operador debe recordar esperar cinco minutos antes de comenzar las medidas para detener cualquier sitio sangrante adelante de la línea principal, ya que más probablemente se detendrá dentro de unos minutos. La ENDO GIA *, el cartucho se cambia entonces a un cartucho vascular (blanco, 2.5) y el mesoapendice se sujeta con grapas y se transecta con el mismo instrumento. Varios cartuchos pueden tener que ser usados.

    El apéndice se amputa ahora del tracto gastrointestinal. Una ENDO BOLSA* se inserta el por el trocar del CSD y se desplega en la cavidad intraabdominal. El apéndice, se sostiene con  el sujetador (vía el trocar suprapubico), es puesto en la bolsa del espécimen. La bolsa es cerrada y se extrae de la cavidad abdominal junto con el trocar. 

    En caso de peritonitis con absceso apendicular o perforación, la cavidad intraabdominal se irriga completamente con solucion salina normal (por lo menos dos litros). Para la apendicitis perforada con o sin un absceso intraabdominal, un drenaje de Blake se extrae en el CSD dirigido a la pelvis.

     

    LA APENDECTOMÍA DE UN SOLO TROCAR (LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS)      

    El Equipo e Instrumentos:

  • Telescopio de 0° Grados, insuflador de flujo alto, una videocámara y video de alta resolución

  • 1  Aguja de Verres

  • 1  pinza grasper o sujetador Largo - 5 mm

  • 1  Endo tijeras larg de 5 mma;  el Instrumento con la Conexión de Electrocauterio

  • 1  juego de HemoClips Grande (Weck) y Aplicador

  • 1  juego de Succión de 3 vias- la Cánula de la Irrigación - 5 mm

  • La Técnica: 

    La apendicectomia de una sola perforación o laparoscopica de un solo trocar se ha realizado usando un telescopan con un funcionamiento o cauce de utilidad. El pneumoperitoneo se crea con una presion intraabdominal de 10 a 11 mm Hg. Un solo trocar Versaport de 5 a 11 mm se inserta en la posicion infraumbilical. La cavidad intraabdominal se visualiza con un telescopio de 11 mm y 0°. El apéndice se localiza y es movilizado con un sujetador atraumatico. El mesoapendice es movilizado. La hemostasis normalmente se obtiene con el electrocauterio conectado al sujetador. El apéndice es movilizado y la punta del apéndice se ase con el sujetador insertado vía el cauce de utilidad. Si el apéndice no puede movilizarse apropiadamente, otra tecnica  laparoscopica puede tener que ser usada. El aparato entero, es decir el trocar, el telescopio, el agarrador y el apéndice se tira a través del trocar infraumbilical. La exposición máxima puede ser obtenida bajando la presión intraabdominal. La base del apéndice se ve ahora en el sitio de la inserción del trocar y se sujeta con el hemoclips regular. La base del apéndice se deja caer hacia atras en la cavidad intraabdominal. Se reinsertan el trocar y telescopio. El muñon apendicular se verifica. La cavidad intraabdominal es irrigada con solucion salina normal. El trocar es entonces quitado y el sitio de inserción de trocar también se irriga completamente.

    LA APENDECTOMÍA LAPAROSCOPICA CON SURGITIE *   

    En esta técnica, tres trocars de 5 mm se inserta usando las mismas situaciones en cuanto a la técnica normal. Un telescopio de 5 mm y de 0°grados se usa vía el el trocar infraumbilical. La disección del apéndice es realizado usando los agarradores atraumaticos previamente como se describió. El mesoapendice es seccionado con ENDO SHEARS * y ligada con un SURGITIE *. La punta del apéndice es entonces asido después de pasar uno segundos alrededor del SURGITIE*. Es entonces ligateda en su base y seccionada. El apéndice es entonces extraido vía el sitio del trocar infraumbilical.

    LA APENDECTOMÍA ACUSCÓPICA (NEEDLEOSCOPIC)

    Este procedimiento que se usa más recientemente puede hacerse, con instrumentos mejorados de 2 mm MINISITE *. Se ponen dos trocars de 2 mm; uno en el cuadrante superior derecho CSD y otro uno en la posicion suprapubica. Un VERSAPORT * 12 - 5 mm se pone en la posición subumbilical. Usando la misma técnica normal, en este último puerto se inserta la grapadora ENDO GIA *  y para quitar el apéndice con un ENDO CARTUCHO.



    Dr. José Alberto Marín Armenta
    Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
    Cirugia Laparoscópica
    CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

    Calles Plutarco Elías Calles # 1107 sur. Col. Nogales
    Ciudad Juárez, Chihuahua. México
    Telefonos: (1) 613-2162 y 613-4938
    Urgencias 24 hrs: Biper tel. 629-0999 clave 111669
    Celular: (044-16) 26-80-83
    boxmail.gif (2541 bytes)jama9@prodigy.net.mx

     

    Regresar a página de inicio